Современная классификация врачебных ошибок

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

1 1 1 Сагдуллаев Н.Н. , Исламов Ш.Э. , Ахмедов З.Х. ,

Махматмурадова Н.Н.4

1 Сагдуллаев Нарзулло Норкелдиевич — ассистент, кафедра судебной медицины, Термезский филиал Ташкентская медицинская академия, г. Термез; Исламов Шавкат Эрйигитович — доктор медицинских наук,

доцент,

кафедра патологической анатомии, Самаркандский Государственный медицинский институт; Ахмедов Зафар Хамроевич — судебный эксперт, Республиканский центр судебной экспертизы Министерства

юстиции;

4Махматмурадова Наргиза Негматуллаевна — ассистент,

кафедра внутренней медицины № 4, Самаркандский Государственный медицинский институт,

г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: статья посвящена изучению современных аспектов врачебных ошибок. На основании изучения литературных источников выявлено, что существуют различные подходы к толкованию термина. Разработаны различные классификации врачебных ошибок, которые полностью не учитывают их виды в разрезе в разрезе специальности, сущность, причины возникновения, место допущения и влияние их на исход.

Ключевые слова: врачебная ошибка, сущность, причины возникновения, место допущения, исход.

Введение. В настоящее время возрастает интерес к анализу причин неблагоприятных исходов, происходящих из-за недостижения ожидаемого результата лечения пациента [2, 25]. При этом появляются субъекты, которые дублируют друг друга функции [16, 27].

В последние годы во всем мире все большее распространение получает так называемая доказательная медицина — ДМ (Evidence-Based Medicine). Принципы ДМ могут применяться при оценке качества МП. Данные ДМ предложено рассматривать как стандарт врачебных действий, а отклонение от этого стандарта — как врачебную ошибку, что не всегда оправдано [11, 28].

Исходя из этого, проблему врачебных недочетов нужно обсуждать, анализировать и проводить профилактические меры [19]. При этом диапазон толкований термина «врачебная ошибка» настолько широк, что включает диаметрально противоположные понятия [9, 26].

Проблема врачебных ошибок издавна существовала в медицине. За причинение вреда больному в древности врача могли изгнать из врачебного сообщества, а в законах Хаммурапи (XVIII в. до н.э.) были установлены наказания для неудачливых врачей.

В наше время масштабы распространенности врачебных ошибок огромны. Например, по официальным данным Института медицины США, из-за медицинских ошибок в американских госпиталях ежегодно погибают от 44 до 98 тыс. человек (причем есть данные, что на самом деле количество ошибок еще выше), а общие издержки из-за медицинских ошибок оцениваются в 17-29 млрд долл. США.

Согласно усредненным данным, полученным из различных исследований, до 13% случаев госпитализации пациентов является следствием негативных эффектов лечения или диагностики; почти 70% ятрогенных осложнений можно было бы избежать (в США такие осложнения охватывают около 13 млн госпитализированных пациентов ежегодно) [25, 29].

В 1996 году был опубликован отчет по США, по которому из-за медицинских ошибок число летальных исходов в больницах растет, особенно которые можно легко предотвратить, а это сказывается на отношениях врача и больного. В 2002 году в Канаде обществом акушер-гинекологов была принята новая программа, которая

направлена на улучшение безопасности пациента и качества его обслуживания [26].

Анализ ошибок, допускаемых медиками в странах Содружества и США позволил выделить 171 вид, учет которых при аккредитации медицинских центров, скажется на качестве оказываемой МП.

Учитывая глобальный их характер, Исполком ВОЗ в январе 2002 года принял специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению МП населению [27]. Хотя еще в 1992г. Европейское Бюро ВОЗ определило, что качественной следует считать МП, соответствующую стандарта медицинских технологий и удовлетворяющую потребностям пациента. При этом создание системы стандартизации в здравоохранении позволяет более активно влиять на ЛДП, регулировать и осуществлять контроль за деятельностью медицинских учреждений, обеспечивать защиту прав граждан в области охраны здоровья, разрабатывать нормативные документы с единым методологическим подходом, использовать это как средство объективной оценки и управления качеством МП [8]. Схожее мнение и у отечественных авторов [14].

Это позволяет заинтересованным странам получать достоверную информацию о продукции (услугах) в четкой и удобной форме, способствует совершенствованию качества услуг.

Становление системы стандартизации в здравоохранении наблюдается в медицине относительно объемов оказания МП с анализом допускаемых медицинских ошибок, в области лекарственного обращения, а также в сфере разработки и применения медицинской техники [5, 13].

В США существует процесс десятиступенчатого контроля и оценки качества МП, который признан краеугольным камнем эффективности обеспечения качества. В Испании и Португалии была разработана стратегия под названием -Иберийская программа подготовки кадров и выполнение

мероприятий по обеспечению качества первичной медико-санитарной помощи.

Авторы предлагают выделить три звена системы контроля: — со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества); — со стороны их потребителя (потребительский контроль качества); — со стороны организаций, которые не зависимы от вышеуказанных (внешний контроль качества). Медицинские стандарты подразделяют по: — административно — территориальному делению; — объектам стандартизации; — механизму использования. При этом вероятность отклонения от стандартов возрастает с увеличением числа пациентов и количества оказанных медицинских услуг.

С другой стороны, вводимые медико-экономические стандарты МП, ограничивают творческий подход врачебного персонала к разработке индивидуальных лечебно -диагностических методик в отношении конкретного больного [28].

Хотя уже разработаны и распространены методики, призванные оценивать качество МП, особенно результаты лечения, жалобы населения и экспертную оценку качества лечения.

Врачебная (медицинская) ошибка — это действия или бездействия врачей (либо другого медицинского персонала), которые причинили (или явно могли причинить) пациенту вред здоровью и нарушают нормативы медицинской помощи. Результатами врачебной ошибки могут быть осложнения течения заболевания, появление новых патологических состояний у пациента, причинение физических и нравственных страданий, более длительное течение заболевания, дополнительные расходы на лечение, неэффективное использование ресурсов здравоохранения и др.

Понятие врачебной ошибки в законе четко не определено. В действующем законодательстве говорится лишь о праве пациента на возмещение вреда, причиненного его здоровью

при оказании медицинской помощи (Закон РУз «Об охране здоровья граждан»).

Само понятие ошибки предполагает существование некоего образца или стандарта, от которого происходит отклонение. Если нет эталона «хорошей практики», то, в строгом смысле слова, невозможно говорить и о врачебных ошибках. Поэтому во многих случаях остаются сложности с идентификацией дефектов медицинской помощи. Для четкого определения врачебных ошибок нужны соответствующие правила хорошей практики или клинические стандарты.

Вместе с тем существует и множество совершенно очевидных случаев, для которых не требуется введение стандартов. Например, забытый в полости тела хирургический инструмент или тампон при операции является самоочевидной врачебной ошибкой [17].

В настоящее время принятой распространено определение врачебной ошибки, данное академиком И.В.Давыдовским: «Врачебная ошибка — это следствие добросовестного заблуждения врачей при выполнении врачебных обязанностей» [10]. Схожее мнение у Дерягина Г.Б. и его соавторов: «…с учетом отсутствия в действиях врача элементов недобросовестности, небрежности,

легкомыслия.» [4]. Работы, посвященные описанию и изучению этой проблемы, чаще стали появляться в 90-е годы. Изучены виды, частота, актуальность их в медицине [24].

По мнению В. И.Акопова, они по-разному проявляются у разных специалистов. У «агрессивных» — хирургов их всегда больше, чем у терапевтов, отличающихся консерватизмом; у реаниматологов, всегда работающих с тяжелыми больными, больше, чем у дерматологов. По данным патологической службы различных городов РФ, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов доходит до 20% и более [1]. Различными авторами предложено много классификаций врачебных ошибок. Существует известная классификация Ю. Т. Комаровского (1976), которая имеет очень

детализированный характер. Эта классификация группирует врачебные ошибки по нескольким рубрикам.

1. По виду:

1) диагностические (по заболеваниям и осложнениям, по качеству и формулировке диагнозов, по расхождению исходного и заключительного диагнозов);

2) лечебные (общие, тактические, технические);

3) организационные (административные, документационные, деонтологические).

2. По причинам:

1) субъективные (моральные и физические недостатки врача, недостаточная профессиональная подготовка, недостаточный сбор и анализ информации);

2) объективные (неблагоприятные особенности пациента и его заболевания, неблагоприятная внешняя обстановка, несовершенство медицинской науки и технологии).

3. По последствиям:

1) нетяжелые (временная потеря трудоспособности, ненужная госпитализация);

2) тяжелые (ненужное лечение, инвалидность, летальный исход).

4. По категориям, их критериям и возлагаемой ответственности:

1) заблуждение — не квалифицируется;

2) несчастный случай — имеет место при выполненных обязанностях врача, ненаказуем;

3) проступок — при нарушении врачебных обязанностей и нетяжелых последствиях ошибки, возможно административное расследование и дисциплинарное взыскание;

4) преступление — при нарушении долга врача и тяжелых последствиях ошибки, возможно уголовное преследование и наказание [17].

Причины расхождения диагнозов, которые могут обосновать ту или иную категорию расхождений, также можно подразделить [3].

А.В. Дёмина выделяет в практике терапевтической стоматологии ряд субъективных и организационных причин, наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений.

Ю.Ю. Лебеденко увеличение частоты гражданских исков в стоматологии связывает со следующим: 1) платный характер услуги при отсутствии федеральных стандартов, ее объема и качества; 2) большое количество частнопрактикующих врачей-стоматологов; 3) слабая пред- и последипломная подготовка специалистов; 4)правовая безграмотность медицинского персонала [1].

Исследователи отмечают значимость человеческого факторав большинстве медицинских ошибок при оказании МП пациентам [29].

R.K. Riegelman считает, что врачебные ошибки допускаются по двум причинам: поведению и недомыслию, а причины, по существу, — только субъективные [15].

Исследование, проведенное в Иране (2009), в котором участвовали 237 случайно выбранных медицинских сестер, дало следующие результаты: 64,55% опрошенных сестер сообщили, что совершали такие ошибки; кроме того, 31,37% ответили, что бывали на грани совершения ошибки. Наиболее частые виды ошибок — неправильная дозировка и неправильная скорость введения препарата [21].

Н.В. Эльштейн утверждает, что неполноценно собранный анамнез является самой частой причиной ошибки в диагностике.

По данным А.А. Дзизинского на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% в стационаре, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций [16].

Экстренно госпитализированные больные высказывались за улучшение отношения медицинского персонала к процессу лечения. Отказ больного или родственников от госпитализации был обусловлен плохими условиями в стационаре, невнимательным отношением со стороны медицинского персонала, отсутствием правильного ухода.

Среди причин дефектов ведения медицинских документов отмечаются условия объективного и субъективного характера [12]. Дефекты ведения историй болезней осложняются ошибками за счет сокращения и кодирования информации, неадекватности отражения прогностических показателей при постановке диагноза [6, 22].

Неблагоприятным исходам из-за врачебных недочетов среди специалистов различного профиля [18] и проблемам здравоохранения посвящены труды ряда ученых, с приведением примеров судебных разбирательств [7].

Увеличение числа диагностических ошибок при проведении методов профилактики, назначении лекарств, лечения, непосредственно сказываются на заболеваемости и смертности больных, в т.ч. в период новорожденности, с учетом безопасности процедур [23]. Можно их существенно снизить, но нельзя полностью ликвидировать [26].

По мнению Британской медицинской ассоциации (BMA -British Medical Assotiation), риск ошибок и несчастных случаев в клинической медицине можно рассматривать в виде пяти уровней (или перспектив), что должно помочь прояснить соответствующие обязанности медицинских работников.

1. Восприятие риска пациентом.

Часто пациенты имеют нереалистичные ожидания от медицинской помощи; поэтому задача врачей — помочь пациентам в более адекватной оценке риска при получении информированного согласия.

2. Риск, связанный с недостаточной компетентностью врачей.

К примеру, частой ошибкой является неправильный диагноз. В то же время затягивание постановки диагноза и избыточные исследования ведут к риску, связанному со слишком долгим ожиданием лечения.

3. Риск как результат системной ошибки.

В данном случае это не ошибка конкретного врача, а следствие серии различных взаимосвязанных событий,

связанных с особенностями функционирования целой системы медицинской помощи.

4. Риски могут быть связаны с экономией затрат на медицинскую помощь (что может привести к неиспользованию необходимых для оказания помощи ресурсов).

5. Неустранимые риски, связанные с самой клинической процедурой.

Даже если устранить риски предыдущих уровней, то остаются внутренние риски медицинского вмешательства, которые варьируют в связи с такими факторами, как пол, возраст, сопутствующие заболевания и т.п., и влияют на возможность больного получить пользу от медицинского вмешательства.

ВМА полагает, что подобное различение уровней может способствовать лучшему определению ответственности и обязанностей участников медицинской помощи (процесс которой нельзя оставлять непроясненным и недостаточно структурированным) [20, 30].

Выводы. Таким образом, анализ данных литературы показал, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском развития ошибок и возникновения неблагоприятного исхода. При этом, авторами научных исследований приводятся различные их виды, которые комплексно не подразделены. Не изучены вопросы причинно-следственных отношений их возникновения. Отмечаются особенности их развития на различных этапах оказания медицинской помощи, однако они конкретно не подразделены, и в разрезе специальностей недостаточно освещены и исследованы.

Список литературы

1. Абдувакилов Ж.У., Ризаев Ж.А. Биохимический маркеры соединительной ткани у больных хроническим воспалительным пародонтитом на фоне метаболического синдрома // Стоматология, 2018. № 1. С. 70.

2. Абдувакилов Ж.У., Ризаев Ж.А. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта при метаболическом синдроме //Вюник проблем бюлоги i медицини, 2018. Т. 1. № 2 (144).

3. Ахророва Л.Б. Выбор хирургической тактики лечения больных острым парапроктитом // Вопросы науки и образования, 2021. С. 51-57.

4. Ахророва Л.Б. Современные принципы диагностики и комплексного лечения геморроя у беременных // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины, 2019. С. 5-7.

5. Газиев К.У. и др. Ампутации на уровне голени при критической ишемии у больных сахарным диабетом // Биология и интегративная медицина, 2021. № 1 (48).

6. Гиясов З.А., Исламов Ш.Э. Установление мест допущения дефектов медицинской помощи // Журнал «Судебная медицина». Москва, 2019. Т. 5 № 1. С. 29-32.

7. Имомов С.Т. и др. Ненадлежащее оказание медицинской помощи из-за ошибок в диагностике // Достижения науки и образования, 2020. № 2 (56). С. 68-70.

8. Исламов Ш.Э. и др. Дефекты оказания медицинской помощи в практике оториноларингологии // Достижения науки и образования, 2020. № 4 (58). С. 114-118.

9. Исламов Ш.Э. и др. Причины допущения дефектов медицинской помощи в деятельности педиатров, 2019. С. 66-70.

10. Исламов Ш.Э. Пробелы при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2010. Т. 96. № 5.

11. Набиев Б.Б., Худойбердиев Д.К. Анатомия плодных органов лимфоидной системы человека (обзор литературы) // Достижения науки и образования, 2020. № 16 (70).

12. Рахманова Н.А., Нормухамедова Н.А. Оценка качества оказания медицинской помощи в первичном звене

здравоохранения // Медицинский журнал Узбекистана. Ташкент, 2010. № 6. С. 75-78.

13. Тешаев Ш.Ж., Хасанова Д.А. Макроскопическое строение пейеровых бляшек тонкой кишки крысы и изменения кишки при воздействии хронического облучения // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал), 2020. Т. 4. № 1. С. 41-45.

14. Тешаев Ш.Ж., Хасанова Д.А. Сравнительная характеристика морфологических параметров лимфоидных структур тонкой кишки крыс до и после воздействия антисептика-стимулятора Дорогова фракции 2 на фоне хронической лучевой болезни // Оперативная хирургия и клиническая анатомия, 2019. Т. 3. № 2. С. 19-24.

15. Туксанова Д.И., Шарипова М.А. Особенности изменений показателей системного и органного кровотока у женщин при тяжёлой преэклампсией // Международный Казахско-Турецкий Университет «Современная медицина традиции и инновации». Казакстан, 2018. С. 151-155.

16. Хамдамов Б.З., Сайфиддинов С.И. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 31. С. 22-24.

17. Хамдамов Б.З., Тешаев О.Р., Мардонов Ж.Н. Пути профилактики послеоперационных осложнений при лечении синдрома диабетической стопы //Журнал теоретической и клинической медицины, 2015. № 2. С. 48 -50.

18. Хамдамов Б.З., Тешаев Ш.Ж., Хамдамов И.Б. Усовершенствованный способ ампутации на уровне голени при тяжелых формах синдрома диабетической стопы // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал), 2020. Т. 4. № 2. С. 37-40.

19. Хамидова Н.К., Рузиева М.Х., Файзиев Х.Б. Антропометрические параметры детей с различными

пороками сердца (обзор литературы) // Вестник науки и образования, 2020. № 24-3 (102). C. 96-101.

20. Харибова Е.А., Тешаев Ш.Ж. Морфологические особенности нейронов верхнего и нижнего экстрамуральных узлов блуждающего нерва человека в различные возрастные периоды // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2020. Т. 1. № 3.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

21. Ходжиева Д.Т., Ахматова Н.Р. Заболевания щитовидной железы и цереброваскулярные заболевания // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2021. № Special 1.

22. Ходжиева Д.Т., Хайдарова Д.К., Хайдаров Н.К. Биофизические основы возникновения сирингомиелии: современные воззрения // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2020. Т. 1. № 3.

23. Abduraupov Z.A., Islamov S.E., Sherbekov B.E. Causes of improper medical care // Biomedical, clinical and social issues of human health and pathology, 2019. С. 541-543.

24. Giyasov Z.A., Islamov S.E. Determination of places of admission of medical care defects // Russian Journal of Forensic Medicine, 2019. Т. 5. № 1. С. 29-32.

25. Islamov Sh.E. Subjectivity in defects in rendering medical aid // European science review, Vienna, 2018. № 11-12. P. 9597.

26. Rizaev J.A., Maeda H., Khramova N.V. Plastic surgery for the defects in maxillofacial region after surgical resection of benign tumors // Annals of Cancer Research and Therapy. 2019. Т. 27. № 1. С. 22-23.

27. Rizaev J.A., Rizaev E.A., Akhmadaliev N.N. Current View of the Problem: A New Approach to Covid-19 Treatment // Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology, 2020. Т. 14. № 4.

28. Kamalova M.I., Islamov S.H.E. Morphological features of ischemic and hemorrhagic brain strokes //European journal of molecular medicine, 2021. Т. 1. № 1.

29. Khamidova N.K. et al. Morphometric characteristics of parameters of physical development of children with various

heart diseases 2021. T. 48. №

7. P. 137-142.

30. Khomidova N.R. et al. Treatment of hemorrhagic shock with obstetric bleeding // A new day in medicine, 2019. C. 272-277.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИДИВНОГО

ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

1 «2 «l Бобоназаров С.Д. , Исламов Ш.Э. , Норжигитов А.М.

1Бобоназаров Самаритдин Даминович — ассистент; Исламов Шавкат Эрйигитович — доктор медицинских наук,

доцент;

Норжигитов Азамат Мусакулович — ассистент, кафедра патологической анатомии, Самаркандский Государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: статья посвящена клинико-морфологической характеристике рецидивного эхинококкоза легких. Непосредственные осложнения после операции отмечались у 6 (11,3%) больных. Анализ морфологических характеристик эхинококковых кист легких показал, что рецидивный эхинококкоз чаще всего встречался при Echinococcus veterinorum (50,9%), Echinococcus hominis (37,7%), а при Echinococcus acephalocystis рецидивов заболевания не наблюдается, а если и встречались (6 — 11,3%), то связано с реинвазией паразита.

Ключевые слова: эхинококкоз легких, морфологические модификации, хирургическое лечение.

Введение. Эхинококкоз человека продолжает оставаться тяжелым паразитарным заболеванием. По данным ВОЗ и ряда других источников, отмечается широкое его распространение и значительное увеличение заболеваемости среди населения [3-15; 20-29].

План:

На
сегодняшний день проблема ненадлежащего
оказания медицинской помощи является
более чем актуальной. Часть 1 ст. 41
Конституции Р. Ф.провозглашает право
каждого человека на охрану его здоровья
и на медицинскую помощь. В соответствии
со ст. 10 Закона об основах охраны здоровья
граждан одним из основных принципов
охраны здоровья в России является
доступность и качество медицинской
помощи. Качественная медицинская помощь
характеризуется своевременностью ее
оказания, правильностью выбора методов
профилактики, диагностики,лечения и
реабилитации, степенью достижения
запланированного результата (п. 21 ст. 2
Закона об основах охраны здоровья
граждан). Однако в силу разных обстоятельств,
как объективных, так и субъективных,
врачами совершается немало медицинских
ошибок

Понятие «Врачебная ошибка»

Мы
глубоко осознаем, что врачи всех поколений
не были и не будут застрахованы от своих
ошибок, чаще именуемых «врачебными
ошибками»
Враче́бная
оши́бка
— ошибка врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей, которая
явилась следствием добросовестного
заблуждения, не могла быть им предусмотрена
и предотвращена, т. е. не являлась
следствием халатного отношения врача
к своим обязанностям, его невежества
или злоумышленного действия; В. о. не
влечет за собой дисциплинарного,
административного или уголовного
наказания.

Можно
услышать, что врачебная ошибка – это
не преступная халатность, а погрешность
в профессиональных действиях врача,
совершаемых во благо больного. Ряд
судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов,
В.М. Смольянинов и др.) указывает, что
под врачебной
ошибкой
следует понимать
добросовестное заблуждение врача в его
профессиональной деятельности,
если исключены небрежность, халатность,
недозволенное экспериментирование на
больных. В противном случае будет уже
не врачебная ошибка, а преступление, за
которое врач несет предусмотренную
нашим законодательством судебную
ответственность.

Врачебные
ошибки подразделяются на три группы:

1)
ошибки диагностические — нераспознавание
или ошибоч­ное распознавание болезни;

2)
ошибки тактические — неправильное
определение показа­ний к операции,
ошибочный выбор времени проведения
опера­ции, ее объема и т.п.;

3)
ошибки технические — неправильное
использование ме­дицинской техники,
применение несоответствующих медика­ментов
и диагностических средств и т.д.
Клава
Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время
дневного сна в яслях 29 января 1998 г. С 5
по 17 января она перенесла острую
респираторную инфекцию, по поводу
которой ясли не посещала. Врач яслей
принял ребен­ка 18 января с остаточными
явлениями после перенесенного катара
верхних дыхательных путей (обильные
слизистые выделения из носа, прослушива­лись
единичные сухие хрипы в легких), в
последующем ребенок был ос­мотрен
врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии
установлен не был, но было отмечено, что
явления катара верхних дыхательных
путей держатся, но температура у ребенка
была нормальная. Лечение продолжалось
в яслях (микстура — от кашля, капли в
нос — от насморка). Ребенок выглядел
плохо, был вялым, сонливым, ел без
аппетита, кашлял.

29
января 1998 г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими
детьми в спаль­ной комнате уложили
спать. Ребенок спал спокойно, не кричал.
При подъ­еме детей в 15 ч Клава Б. не
подавала признаков жизни, но была еще
теп­лой. Старшая сестра яслей немедленно
стала делать ей искусственное ды­хание,
сделала два укола кофеина, тело ребенка
согревалось грелками. Прибывшим врачом
скорой медицинской помощи производились
искусст­венное дыхание рот в рот и
непрямой массаж сердца. Однако оживить
ре­бенка не удалось.

При
судебно-медицинской экспертизе трупа
Клавы Б. были обнару­жены: катаральный
бронхит, распространенная серозно-катаральная
пнев­мония, интерстициальная пневмония,
множественные фокусы кровоизлия­ний
в легочную ткань, что и послужило причиной
смерти ребенка.

По
мнению экспертной комиссии, ошибочность
действий врачей в дан­ном случае
заключалась в том, что ребенок был
выписан в ясли не выздо­ровевшим, с
остаточными явлениями респираторной
инфекции. Врач яслей должен был обеспечить
активное наблюдение за ребенком, провести
допол­нительные исследования
(рентгеноскопию, анализ крови). Это дало
бы возможность более правильно оценить
состояние больного ребенка и актив­нее
проводить лечебные мероприятия. Более
правильным было бы лечение ребенка
производить не в условиях здорового
коллектива детей в яслях, а в лечебном
учреждении.

Отвечая
на вопросы органов следствия, экспертная
комиссия указала, что дефекты ведения
больного ребенка обусловлены в
значительной степени трудностью
диагностики интерстициальной пневмонии,
которая протекала при малонарушенном
общем состоянии ребенка и нормальной
температуре тела. Пневмония могла
развиться и в последние дни жизни
ребенка. Смерть детей при пневмонии
может наступать и во сне без каких-либо
вы­раженных признаков заболевания.

Экспертная
комиссия рекомендовала данный случай
атипичного течения пневмонии обсудить
в детских медицинских учреждениях,
обратив внимание на терапевтическую
тактику врача при ведении такого рода
больных детей.

Практика
показывает, что большинство врачебных
ошибок связано с недостаточным уровнем
знаний и небольшим опытом врача. Вместе
с тем ошибки, например диагностические,
встре­чаются не только у начинающих,
но и у опытных врачей.

Реже
ошибки обусловлены несовершенством
применяемых методов исследования,
отсутствием необходимой аппаратуры
или техническими недочетами в процессе
ее использования.

Классификация
врачебных ошибок
Классификациям
врачебных ошибок посвящены многочисленные
работы, что само по себе свидетельствует
о чрезвычайной сложности настоящей
проблемы. Наиболее популярны следующие
классификации.

Профессор
Ю.Я. Грицман (1981) предложил делить ошибки
на:

• диагностические

• лечебные

• лечебно-тактические

• лечебно-технические

• организационные

• ошибки,
  связанные с неправильным ведением
  документации и с поведением медицинского
  персонала.

Нам
импонирует классификация причин ошибок
по академику-онкологу Н.Н. Петрову:

1)
зависящие от несовершенства наших
знаний на современном этапе – 19%;

2)
зависящие от несоблюдения правил
клинического обследования – 50%;

3)
зависящие от состояния больного – 30%
(1956).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Автор: Е.Ю. Лудупова

Введение

Проблема врачебных (медицинских) ошибок является одной из древнейших в медицине. Оговоримся сразу: в рамках действующего российского законодательства такого понятия, как медицинская ошибка, нет. Официально медицинское сообщество перешло на другую терминологию: «дефекты», «неблагоприятные исходы», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи». Но в данном литературном обзоре будет использован именно этот исторически устоявшийся и активно применяющийся в повседневной практике термин — «медицинская ошибка», под которым подразумевается отсутствие признаков умысла и неосторожности, а имеют место заблуждение, связанное с различными причинами и, как следствие, неправильные действия врача.

Врачебные ошибки — общемировая проблема

Удельный вес дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок достаточно высок. Число умирающих в мире ежедневно от врачебных ошибок — это полный салон пассажиров Boeing 747, еще называемого Jumbo Jet (порядка 500 человек), на каждые 100 тыс. населения, но при этом авиакатастрофа вызывает массовое внимание, а тихие смерти в клинике остаются зачастую даже без анализа причин [1] (рис. 1). По данным исследования, недавно опубликованного BMJ в интернет-журнале «Качество и безопасность», ежегодно во всем мире происходит 43 млн медицинских ошибок [2].

Анализ мировой литературы свидетельствует, что проблема врачебных ошибок значима для всех без исключения стран. Приведем некоторые данные исследований из мировой практики [3]. Отметим, что статистические данные из разных источников иногда значительно различаются между собой.

Как следует из отчета Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 тыс. до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти. При этом в отчете учитывались только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход.

На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. В США, по различным данным, от врачебных ошибок умирают от 210 тыс. до 440 тыс. пациентов в год. Целенаправленные исследования вгоспиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10% пациентов. Врачебные ошибки стали настолько значимой проблемой, что в 1990-е гг. в США при Министерстве здравоохранения был создан Институт IOM «To err is Human» («Человеку свойственно ошибаться»), в задачу которого входит сбор информации об ошибках. После публикации отчета института безопасность пациентов стала объектом медицинского и общественного внимания [4]. В отчете говорилось, что основная причина врачебных ошибок и летальных исходов, которых можно было бы избежать, заключается не в небрежности и некомпетентности людей, а в плохих системах. Осознание и понимание причин медицинских ошибок получили быстрое распространение, в стране развернулось активное движение за безопасность пациентов, выступающее за повышение безопасности и качества медицинского обслуживания с помощью «системных» решений.

Как отмечает главный государственный санитарный врач Великобритании, риск смерти в больнице врезультате врачебной ошибки в развитых странах мира составляет 1:300 (Guardian, 2006), при этом около 55% ошибок можно было предотвратить [5]. Национальная служба здравоохранения (NHS), оценивая смерть и серьезные травмы пациентов из-за врачебной ошибки в британских клиниках, подсчитала, что это 11 тыс. случаев в год (отчет парламента, 2008). А в 2014 г., по данным NHS, это число составляло уже 12 500 смертей в год, что на 1 500 больше. Вместе с тем в Британское национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) в 1996 г. поступили 24 382 сообщения о больных, получивших неправильную медицинскую помощь [6].

По данным медицинской печати, 1 из 10 пациентов в общественных больницах Новой Зеландии страдает от предотвратимых ошибок. Больничные инфекции убивают 30 тыс. человек ежегодно в Германии. Комплексное исследование Канадской медицинской ассоциации показало число предотвратимых медицинских ошибок между 9 тыс. и 24 тыс. в год (CBC, 2004). Примерно один из каждых 13 пациентов, поступивших в больницы в Канаде, в течение 2000 г. пережил одно или более неблагоприятных событий. В правительственном отчете Саудовской Аравии указано, что процент летальных исходов вследствие медицинских ошибок составляет 0,05%, т. е. 100 тыс. человек. Болгария, население которой всего 7,6 млн человек, сообщает о 7 тыс. смертей в год. Официальные австралийские правительственные отчеты показывают, что около 1 из каждых 9 смертей происходит в результате врачебных ошибок. В Нидерландах, по оценкам исследователей, около 2 тыс. смертей ежегодно происходит от предотвратимых побочных эффектов [3].

По данным ВОЗ по Европейскому союзу, от 8 до 12% от общего числа пациентов испытывают на себе последствия врачебных ошибок [7]. Таким образом, ошибки при оказании медицинской помощи затрагивают 10% населения земного шара. Данные ВОЗ также свидетельствуют о том, что в любой момент времени около 1,4 млн человек во всем мире страдают от внутрибольничных инфекций.

В РФ официальную статистику врачебных ошибок не ведет никто. По подсчетам общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тыс. человек. Сами медики признают, что каждый третий диагноз — неправильный. По данным центра «Независимая медико-юридическая Экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам занимают стоматологи. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей. Пациенты также часто жалуются на терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, скудной зарплатой и перегруженностью медперсонала. В условиях высокотехнологичной наукоемкой медицинской помощи врачебные ошибки также часто связаны с неисправностью аппаратуры, нарушениями правил и сроков проведения метрологического контроля или технологии при эксплуатации оборудования, неверно выбранным режимом эксплуатации [8].

Классификация врачебных ошибок. Управленческие и человеческие факторы

По итогам исследований, проведенных американскими специалистами, в настоящее время в США смерть от врачебных ошибок является третьей по величине причиной, уносящей жизни пациентов, после сердечно-сосудистых заболеваний и рака [9].

Больницы стали областью распространения смертоносных инфекций. В США более 2 млн человек ежегодно страдают от внутрибольничных инфекций, и от 75 тыс. до 100 тыс. человек умирают в результате этого. Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции включают в себя: инфекции в результате забора крови; инфекции в результате катетеризации мочевыводящих путей; хирургические инфекции после операции. Большинство из этих случаев, вероятно, можно было бы легко предотвратить посредством инфекционного контроля и простых гигиенических процедур, например, мытья рук перед работой с каждым пациентом.

Негативное влияние на здоровье оказывает также неправильное использование антибиотиков, которое осложняется тем, что большую их часть население потребляет с пищей. На сельское хозяйство приходится около 80% всех антибиотиков, используемых в США. В ежегодном отчете Департамента здравоохранения и социальных служб США (United States Department of Health and Human Services) отмечается, что 22% резистентности к антибиотикам у людей на самом деле связаны с едой [10].

Среди факторов риска называются также уровень доходов населения и удаленность больницы от административного центра. В больницах, находящихся в отдаленных районах, вероятность ошибок выше. Регионы и страны с низким уровнем дохода имеют более высокую чувствительность к медицинским ошибкам [11]. К примеру, в недавней статье в Today отмечается, что вероятность того, что больные сахарным диабетом, живущие в районах с низким уровнем дохода, будут подвергнуты ампутации, более чем в 10 раз выше, чем у больных диабетом, проживающих в более благополучных районах [12].

По исследованиям авторов, причины ошибок можно условно разделить на несколько типов. По мнению Jastrow [13], Reason [14], Cacciabue [15], Peters [16], наиболее распространенной причиной медицинских ошибок является человеческий фактор. Авторы, считающие, что причина нарушения при оказании медицинской помощи — ошибочное назначение лекарственных препаратов, — Farferghauh SY [17], Bogner [18], Nohn [19], Vinsent [20]. Такие специалисты, как Rossentale and Sutcliffe [21], обозначили в качестве основных управленческие ошибки.

Анализ на предмет того, когда чаще всего происходят медицинские ошибки, показал, что в среднем 38% ошибок происходит во время лечения, в ходе администрирования — 43%, на этапе диагностики — 12%, в ходе выписки — 5% (рис. 2).
 

При этом некоторые авторы отмечают, что анализ медицинских ошибок требует рассмотрения в более широком контексте — с позиций эпидемиологии, традиций, процессов, культуры [22]. Специалисты из Гарвардской школы общественного здравоохранения провели исследование и сформулировали свои выводыпосле изучения 4 тыс. статей о больных во всем мире, которые получили некачественную помощь. Статьи были написаны за период с 1976 г. [23]. В итоге исследователи выделили семь различных типов врачебных ошибок, включая:

1) ошибочно выписанный препарат в рецепте;

2) инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или от катетера;

3) инфицирование крови от катетера;

4) госпитальная пневмония;

5) тромбоэмболия;

6) падения;

7) пролежни.

В Греции специалистами была предпринята еще одна попытка классификации медицинских ошибок (табл. 1) [24].

Отчеты об ошибках показывают, что большинство из них (до 26%) связаны с медико-хирургическими отделениями, 22% — с аптекой. Третье направление, часто упоминаемое в отчетах об ошибках, — оказание неотложной помощи (10%).

Знаменитая клиника Mayo (США) недавно представила в журнале Surgery статистику грубых ошибок, которые совершили хирурги в течение пяти лет. Согласно данным, сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции — в клинике Mayo это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять раз неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный предмет. Таким образом, одна грубая ошибка приходится на 22 тыс. правильно проведенных операций. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента. «Мы хотели показать, что во врачебной практике встречается всякое. Медики должны сохранять бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы», — считает руководитель исследования Д. Бинджинер. Авторы публикации разделили ошибки на четыре категории:

1. Предпосылки к действию. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, как стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами.

2. Ко второй группе ученые отнесли опасные действия, которые стали причиной нарушений, например, игнорирование правил или их некорректное выполнение.

3. Причиной грубых нарушений может стать плохо развитая система контроля.

4. Ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции [25].

Число ошибок, связанных с медицинскими препаратами, остается высоким как в развитых, так и в развивающихся странах [26—31]. Исследования показали, что почти одна треть лекарственных осложнений происходит именно из-за медицинских ошибок [32]. Из ошибок, связанных с медицинскими препаратами, до 80% возникают в ходе управления применением препаратов, 15% — в ходе закупок и 5% — в ходе мониторинга (табл. 2).

Другая причина лекарственных осложнений — недостаточная изученность препарата. Ряд авторов утверждают, что данные о широком диапазоне клинических испытаний лекарственных препаратов нередко являются ошибочными, фальсифицированными или сильно преувеличенными, в результате чего назначение тех или иных лекарств не устраняет проблему, а наносит вред пациенту [33].

Во многих источниках анализируются факторы, повышающие вероятность медицинской ошибки (табл. 3) [34].

Примерно в 6% случаев пациентов путают одного с другим, потому что оба пациента в прошлом получали один и тот же препарат. Около 3% ошибок связаны с устными распоряжениями. Международные организации рекомендуют использовать устные распоряжения только во время чрезвычайных ситуаций. Около 3% ошибок связаны с похожими фамилиями пациентов. Примерно 1,5% случаев — ситуации, когда пациента путали с выписанным, но лежавшим раньше на этом же месте, 1% — ошибки семьи и пациента.

Ошибки применения препаратов изучаются повсеместно. Американские специалисты выяснили, что зачастую имеет место отравление препаратами в результате передозировки или назначения неправильного препарата, когда лекарство давали по ошибке или когда препарат применялся по неосторожности. Отмечаются также несчастные случаи при использовании препаратов в ходе хирургического вмешательства [35].

Иранские авторы систематизировали управленческие и человеческие факторы, вызывающие врачебные ошибки, отметив при этом, что почти половина всех врачебных ошибок (49%) обусловлена проблемами в фармакологической подготовке медицинских работников [34] (табл. 4).

Немало врачебных ошибок связано с лабораторными исследованиями. По сравнению с медицинскими ошибками других типов, ошибкам в лабораторной медицине уделялось мало внимания, и есть несколько причин такого упущения, приведенных в таблице 5.

Ошибки в лабораторной медицине по сути своей трудноопределимы, поскольку их нелегко идентифицировать, и даже после обнаружения понять их причину сложнее, чем в случае медицинских ошибок другого типа. Если сравнивать с неблагоприятными исходами, вызванными хирургическим вмешательством, и другими, зачастую совершенно очевидными, ошибками, совершенными в ходе лечения, лабораторные ошибки имеют тенденцию быть менее явными, указать время и место их совершения непросто [36].

Признание собственной ошибки — признак силы или слабости врача?

В отечественной литературе уделяется мало внимания открытому обсуждению врачебных ошибок со стороны медицинского сообщества, не отработана система мониторинга и, к сожалению, налицо политика сокрытия. Но еще совсем недавно выдающиеся врачи как России, так и зарубежных стран в анализе допущенных врачебных ошибок видели реальный путь совершенствования медицины. Известный немецкий хирург Теодор Бильрот утверждал, что «только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках». Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.

Советский терапевт и гематолог академик И.А. Кассирский писал: «Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным — тот, кто признается в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «… если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания» [37].

Основоположники отечественной медицины считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в кругу профессионалов, но и писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго. Издавались монографии об ошибках в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии. Во всех профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности». Это было очень полезно для коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой и минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой теме, исчезли соответствующие разделы в журналах.

Основоположником отечественной деонтологии следует считать Н.И. Пирогова. Будучи еще молодым ученым, он объявил главным девизом своей деятельности абсолютную научную честность и откровенное признание успеха и неуспеха в практике: «Не тот должен стыдиться, кто ошибается, а тот, кто не признает ошибок, ловчит, скрывает истину». Пирогов говорил, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Еще в 1839 г. он сформулировал задачу: тщательно изучать ошибки, допущенные в медицинской практике; возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией [38].

Тема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в его «Записках врача», этом своеобразном пособии по медицинской этике и деонтологии, написанном в самом начале ХХ в., но не утратившем своего значения до сих пор. Автор подчеркивает, что врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей случаются профессиональные ошибки, у молодых, начинающих врачей их вероятность еще больше. Писатель-врач утверждает, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжен с врачебными ошибками и что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.

Академик И.В. Давыдовский, крупнейший ученый-патолог и философ в медицине, полагал, что единственно полноценным методом определения и изучения врачебных ошибок является клинико-анатомический анализ, в котором патологической анатомии по праву принадлежит первое место и первое слово, ибо данная дисциплина располагает таким бесспорным аргументом, как фактический материал, получаемый путем аутопсии. Именно он предложил ныне повседневно применяемый принцип сличения клинического и анатомического диагнозов и регистрацию врачебных ошибок. Рассматривая большинство ошибок как добросовестное заблуждение врача, Давыдовский указывал, что «всякие ошибки надо прежде всего признать, понять и пережить… Признание и познание врачом своих ошибок есть выражение его профессиональной честности и компетенции и в то же время самый верный путь их устранения и предупреждения. Сокрытие же, непризнание ошибок оборачивается прежде всего нарушением принципов врачебной этики и деонтологии, что наносит вред и больному, и врачу» [39]. Мерой предупреждения и разбора ошибок стало введение в Советском Союзе клинико-анатомических конференций, которые в 1930 г. начали проводиться И.В. Давыдовским, а начиная с 1935 г. были узаконены по всей стране.

О переживаниях хороших врачей и людей, случайно попавших в эту профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину: «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей» [40].

Профессор С.С. Вайль, один из организаторов прозекторского дела в нашей стране, автор широко известной монографии «Некоторые вопросы врачебной деонтологии» на страницах этой книги, в частности, подчеркивает, что добросовестное отношение врача к своей работе проявляется и в честном признании ошибок, допущенных им в распознавании или лечении болезни. Без самокритичного отношения к оплошностям в диагностике и лечении врачу трудно совершенствовать свои теоретические познания и практический опыт.

Можно привести поучительные примеры должного отношения к своим профессиональным ошибкам крупных ученых-клиницистов. Так, известный хирург профессор С.С. Юдин выразил его следующими словами: «Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться. Трагические ошибки я не могу забыть десятилетиями, они так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня».

Ту же мысль высказывает и профессор М.Р. Рокицкий. По его словам, прогресс любой отрасли клинической медицины немыслим без постоянного, принципиального, систематического анализа врачебных ошибок, без выявления и устранения их причин, без разработки и осуществления мер по их предупреждению. Искушение скрыть свой просчет очень велико, возможностей избежать широкого обсуждения тоже немало, но врач должен помнить, что, утаив от коллег свою ошибку, он открывает возможность ее повторения, идет на сделку с совестью, попирает врачебную этику и долг. Отношение врача к своим ошибкам во многом определяет его человеческие и профессиональные качества. Поэтому каждая врачебная ошибка должна стать предметом серьезного обсуждения в коллективе, результаты изучения ошибок подлежат обобщению и широкому обсуждению с участием всех заинтересованных лиц.

При этом нельзя не согласиться с профессором Н.В. Эльштейном, который утверждал, что в медицине, как и вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Вот почему систематический анализ допускаемых ошибок — необходимая предпосылка совершенствования медицинской помощи населению. И самое главное — какие уроки мы выносим из этого.

«Внутренняя картина болезни» и ятрогенные заболевания

Особо хотелось бы сказать о проблеме ятрогенных заболеваний, т. е. таких, причиной которых является врач (от греч. jatros — врач). Как отмечает профессор Р.А. Лурия, крупный советский терапевт: «…Разумеется, речь идет о случаях, когда врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих иногда характер соматического заболевания. Опыт учит, что число таких ятрогенных заболеваний достаточно велико, что практически они ведут часто к понижению или даже потере трудоспособности. Иногда они легко распознаются и требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом». Ученый настоятельно рекомендует более основательно изучать внутреннюю картину болезни; для врача обязательно методическое изучение больного с конечной целью поставить не только аналитический, но и синтетический диагноз, что облегчит распознавание заболеваний в их ранних и обратимых стадиях развития и вместе с тем позволит избежать ятрогенных заболеваний – этих невольных, но досадных ошибок врача.

Это очень подробно освещено в его книге, написанной в 1935 г. и неоднократно переизданной (в 1939, 1944, 1977 гг.), — «Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания», посвященной анализу путей целостного клинического исследования больного и проблеме ятрогенных заболеваний. Автор, исходя из лучших традиций русской и советской медицины, подчеркивает значение клинического исследования больного и его личности, вводит понятие «внутренней картины болезни» (как больной представляет и переживает свою болезнь), указывает на необходимость изучения врачом этой картины и обязательного учета ее в диагностике и лечении больных. Академик Е.И. Чазов в предисловии к данной книге пишет: «Величайшее значение научно-технического прогресса для медицины несомненно. Однако было бы большой ошибкой думать, что все это дает врачу возможность передоверить диагностику лабораторным методам исследования, считать, что они могут заменить взгляд умного врача-клинициста, который видит больного в целом, учитывает его индивидуальные особенности, понимает, как больной переживает свою болезнь, как он относится к перспективе излечения. То значение, которое имеет личность больного для течения болезни, слово врача, которое может оказать серьезное влияние на судьбу больного, — все это продолжает играть первостепенную роль в правильной оценке болезни, в ее диагнозе и прогнозе, позволяет лечить не только болезнь и ее симптомы, а больного».

Профессор Лурия отмечал, что несмотря на все величайшие достижения медицинской техники нашей эпохи, задача врача состоит, прежде всего, в овладении методом рационального субъективного исследования больного, и что это играет часто доминирующую роль в синтетическом процессе мышления, результатом которого является правильный диагноз болезней. Понимание человека как специфической биосоциальной категории лучше всего объясняет нам, почему все успехи медицинской техники не устраняют и не могут устранить необходимость исследовать личность больного.

Р.А. Лурия обращает внимание на огромное значение слова медицинского работника: «Особенно резко меняются психика и общее самочувствие больных под влиянием недостаточно мотивированных сообщений лаборантов, рентгенологов, а часто и лечащих врачей, сделанных вскользь, между прочим, но резко травмирующих психику больных. Эти случаи и дают ятрогенные заболевания, когда серьезная nosos появляется при отсутствии сколько-нибудь значимой pathos».

Еще в довоенные годы профессор Лурия рекомендовал приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Он также отмечал большую роль патологоанатомической службы в работе над анализом врачебных ошибок для совершенствования лечебно-диагностического процесса.

Профессор А.В. Виноградов вместе с соавторами писал, что «изучение сущности и источников диагностических ошибок имеет не только практическое, но и теоретическое значение. При изучении случаев ошибочной диагностики иногда выявляются особенности течения и развития заболеваний в современных условиях, в частности, условиях применения новых лекарственных средств (антибиотиков, гормональных препаратов). Необходимо знать эти особенности и предвидеть возможность их развития, чтобы вовремя внести соответствующие изменения в лечение больного». В связи со сказанным выделение из общей картины болезни элементов «патологии терапии» или «болезней терапии» представляется весьма актуальным, а это возможно только при глубоком клиническом и патолого-анатомическом анализе наблюдавшихся явлений и изменений. Все изложенное свидетельствует о том, что вопрос об ошибочных диагнозах не может быть сведен лишь к простой регистрации совпадений и расхождений диагнозов. Следует полностью согласиться с И.В. Давыдовским, который считал, что изучение причин и сущности ошибок является важной общемедицинской, научно-исследовательской проблемой.

В такой области, как медицина, представляющая собой в теории и практике «уравнение со многими неизвестными», решение этого уравнения не может быть абсолютным, оно нередко бывает только приближенным. Это скорее высшая математика, чем арифметика, это — не фотография, а живопись, где мятежная мысль и глаз врача могут быть пленены привлекательной идеей и уйти в сторону от истины.

Сотни ученых — клиницистов, патологоанатомов, статистиков (Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, С.С. Вайль, А.А. Нечаев и др.), занимавшихся проблемой врачебных ошибок, придерживались такого же мнения. Работа врача очень сложна, часто она протекает в чрезвычайных обстоятельствах, требующих краткого времени для размышления и принятия рациональных решений. Врачу приходится у каждого больного сталкиваться не со стандартным, а с крайне индивидуализированным течением болезни, ибо «на больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, т. е. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни» (И.В. Давыдовский).

Государственная политика в отношении врачебных ошибок

В течение многих лет эксперты признают, что медицинские ошибки существуют, и общество идет на компромисс. Но стремление к уменьшению их количества — реальная цель, требующая серьезных усилий со стороны как врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранение страны [40]. Несмотря на серьезность и актуальность проблемы, усилия по снижению рисков причинения вреда здоровью пациентов лишь в некоторых странах более или менее адекватны масштабам угрозы их безопасности [41]. Политика органов управления здравоохранением ряда стран Европы, а также Сингапура, США направлена на открытое обсуждение, активное выявление их с поиском оптимальных путей для своевременного предотвращения.

В настоящее время качество медицинской помощи и безопасность пациентов становятся основополагающими принципами всех систем здравоохранения, а безопасность пациента является фундаментом философии качества. Для борьбы с медицинскими ошибками предлагаются различные стратегии по снижению риска, в т. ч. внедрение стандартов качества и безопасности и идентификация пациентов [42].
По мнению автора известной книги Milos Jenicek «Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control» о проблемах врачебных ошибок, безопасность пациента — это, прежде всего, защита от врачебных ошибок. Автор призывает к глубокому изучению причин врачебных ошибок, открытости и грамотной организации процесса оказания медицинской помощи в целях снижения ее негативных последствий для пациентов [43].

Специалисты осознают, что ошибки возникают не из-за «плохих» людей. Ошибки – это показатель недостатков системы, включающей почти все процессы и методы, которые мы используем для организации и выполнения практически всех действий в медицине. Многочисленные аналитические исследования доказывают, что внедрение стандартов обеспечения качества положительно влияет на сокращение числа медицинских ошибок, а переход к открытому выявлению и изучению причин диагностических ошибок способствует активному использованию предупреждающих и корректирующих действий. В этом плане широко используются международные и в некоторых странах собственные (JCI, ANAES, CDFYI и т. п.) стандарты аккредитации, вследствие активного применения которых в США, Австралии, Саудовской Аравии, Германии сформирована система безопасности медицинской деятельности, направленная в первую очередь на риск-менеджмент.

Опыт показывает, что внедренные системы качества реально работают и что ошибки и вредные последствия можно предотвратить, перестроив систему так, чтобы медицинским работникам было трудно делать ошибки. К примеру, в лабораторной медицине анализ процессов, регистрация/документирование всех процедур в соответствии со стандартами качества, в частности ISO 15189: 2007, являются ключевыми инструментами изменения и улучшения повседневной клинической практики и существенным образом влияют на безопасность пациентов [36].

Правовед А.А. Арбузников поднимает вопрос о защите пациентов от врачебных ошибок, о проблеме раскрытия ошибок и их обнародования: «Многими международными документами, такими как «Декларация о развитии прав пациентов в Европе» (ВОЗ, 1994), «Конвенция о защите прав человека при проведении биомедицинских исследований» (Совет Европы, 1999), «Европейская хартия прав пациентов» (Европейская гражданская инициатива, 2002), право на информацию рассматривается в качестве основополагающего принципа, определяющего целостность и легитимность взаимоотношений между врачом и пациентом» [41].

В зарубежном медицинском праве появилась тенденция принятия отдельных законодательных актов, направленных на раскрытие медицинских ошибок. В СШA сначала на уровне отдельных штатов, a потом и на национальном уровне введены в действие законы, согласно которым на администрацию медицинской организации налагается обязанность в течение семи дней письменно (Пенсильвания) или устно (Флорида, Невада) известить пациента о причинах возникновения неблагоприятного события. Закон «О безопасности пациентов» в Дании обязывает медицинских работников раскрывать ошибки и их последствия в случаях причинения вреда здоровью пациентов.

Прогрессивное значение этих юридических документов состоит не только в том, что они акцентируют внимание на признании ошибок и отдельно оговаривают обязанности медицинских работников по иx раскрытию, но и наделяют медиков, сообщающих об ошибках, своеобразным иммунитетом от некоторых негативных правовых последствий: врач или медсестра, сообщившие об ошибке через систему отчетности, освобождаются от дисциплинарной ответственности за ее совершение. Иммунитет не распространяется на случаи умышленного причинения вреда, халатности или небрежности. Кроме того, положения данных законов защищают выражение сочувствия и принесение извинений от использования их в суде в качестве доказательств вины медицинского работника. Благодаря этой законодательной защите врачи и медицинские сестры могут проявлять свою искренность, не опасаясь негативных правовых последствий. Срок действия этих законов относительно небольшой – в США они работают с 2002, в Европе – с 2003 г., поэтому пока рано подводить итоги и оценивать эффективность этих нововведений. Вместе с тем очевидно, что принятие специальных законов o признании ошибок демонстрирует определенный прогресс на пути к более открытым взаимоотношениям между врачом и пациентом, что непременно сказывается на снижении количества совершаемых ошибок [41].

По мнению И.Н. Григович, необходима официальная система регистрации врачебных ошибок. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий [40].

Подводя итог, автор считает, что для предотвращения врачебных ошибок необходим системный подход, затрагивающий все уровни здравоохранения, включающий в себя дальнейшее предметное изучение, регистрацию и разработку мероприятий по предотвращению ошибок. На основе международного опыта необходима разработка нормативных документов на уровне страны по повышению качества и безопасности медицинской помощи (собственных стандартов аккредитации).

Нельзя не согласиться с академиком И.А. Кассирским, который с болью в сердце почти полвека назадписал в своей знаменитой книге «О врачевании»: «Ошибки – неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости обнародовать ее» [37].

Источники

1. Bart Windrum. It’s Time to Account for Medical Error in «Top Ten Causes of Death». Charts Commentary, 2013, April 24, 5.
2. Michelle Feil. Distractions and Their Impact on Patient Safety. Pa Patient Saf Advis, 2013 Mar, 10 (1): 1–10.
3. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, 2013, 6.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, D.C.: National Academies Press, 1999.
5. Mark Graban. Statistics on Healthcare Quality and Patient Safety Problems — Errors & Harm Updated November 2014 http://www.leanblog.org/2009/08/statistics-on-healthcarequality-and.
6. Annie Yang, Pharm D. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10 (2): 41–9.
7. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/patient-safety/data-and-statistics.
8. Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступление, проступок. Человек: преступление и наказание, 2010, 1.
9. How Many Die From Medical Mistakes In U.S. Hospitals? // http://www.npr.org/blogs/health/2013/09/20/224507654/how-many-die-from-medical-mistakes-in-u-s-hospitals.
10. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. Summary US department of health and human service.
11. Dr. Mercola Data on Serious Hospital Errors Will Now Be Withheld from the Public//http://articles.mercola.com/sites/articles/2014/08/20/medical-errors-public-disclosure.aspx.
12. Stevens CD. Health Aff (Millwood). 2014;doi:10.1377/hlthaff.2014.0148.// Diabetes-related lower-extremity amputations 10 times more likely in lowincome areas http://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7Bea7fd761-b616-41bb-a2a1 3add94fcd1f9%7D/diabetes-related-lower-extremity-amputations-10-times-more-likely-in-low-income-areas.
13. Jastrow J. The study of human errors: New York, 1936.
14. Reason J. Human Error Cambridge University Press, 1990.
15. Cacciabue Guide to Applying Human Factors Methods Human Error and Accident Management in Safety-Critical Systems, Springer London Ltd, 2004.
16. Peters &peters Human errors, causes and control, taylor and francis group, 2006.
17. Farferghauh SY Hazards in hospital care Ensuring patient safety San Francisco, 1996.
18. Bogner Human error in Medicine, Lawrence, 1996.
19. Nohn To error is human, building a safer health system Wahington, 2000.
20. Vinsent Clinical Risk management, London, 2001.
21. Rossentale and Sutcliffe Medical error: What we do know? San Francisco, 2001.
22. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control Talor &Francis group, 2011.
23. По данным Leon & Brothers http://www.medmalnj.com/Legal-Articles/43-million-medical-errors-occurring-worldwide-studysuggests.shtml33.
24. Athanassios Vozikis and Marina Riga Patterns of Medical Errors: A Challenge for Quality Assurancein the Greek Health System/Quality Assurance and Management/ InTech Europe.
25. http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/06/02/902errors/
26. Mohammadnejad E, Hojjati H, Sharifnia SH, Ehsani SR. Amount and type of medication errors in nursing students in four Tehran. J Med Ethic Hist. 2009, 3(Suppl 1): 60–9.
27. Mihailidis A, Krones L, Boger J. Assistive computing devices: A pilot study to explore nurses preference and needs. Comput Inform Nurs, 2006, 24: 328–36 [PubMed].
28. Mrayyon MT, Shishani K, Al-faouri L. Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: Nurses’ perspectives. J Nurs Manag, 2007, 15: 659–70 [PubMed].
29. Lehman CU, Conner KG, Cox JM. Preventing provider errors: Online total pareteral nutrition calculater. Pediatrics, 2004,113: 748–53 [PubMed].
30. Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: A literature review. J Nurs Manag, 2003, 11: 130–40 [PubMed].
31. McCarthy AM, Kelly MW, Reed D. Medication administration practices of school nurses. J Sch Healt, 2000, 70: 371–6 [PubMed].
32. Hashemi F. Response ethics to nursing errors. J Med Ethic Hist, 2007, 4: 31–46.
33. John PA. Ioannidis Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med, 2005 Aug, 2(8): e124.
34. Mohammad Ali Cheragi Types and causes of medication errors from nurse’s viewpoint. Iran J Nurs Midwifery Res, 2013 May-Jun, 18(3): 228-231.
35. Jennifer Lucado, MPH, Kathryn Paez, PhD, MBA., R.N, and Anne Elixhauser, PhD. Medication-Related Adverse Outcomes in U.S. Hospitals and Emergency Departments, 2008. STATISTICAL
BRIEF #109, 2011.
36. Mario Plebani. Выявление и предотвращение ошибок в лабораторной медицине (опубликовано в сети Интернет 01.12.2009).
37. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.
38. Пирогов Н.И. Избранные педагогические сочинения. М.: Педагогика, 1985.
39. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. М.: Советская медицина, 1941.
40. Григович И.Н. Врачебные ошибки неизбежны? Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, 3: 6–11.
41. Арбузников А.А. Обнародование врачебной ошибки как один из механизмов защиты прав граждан. Приоритетные научные направления: от теории к практике, 2013, 5: 129–137.
42. Annie Yang, PharmD,Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10(2): 41–9.
43. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention and Control Talor &Francis group, 2011.

Источник: «Вестник Росздравнадзора», № 2 – 2016.