Систему характеризует не ошибка систему характеризует реакция на ошибку

Один из наиболее авторитетных теоретиков государственного управления, Томас Гоббс, утверждал: «Систему характеризует не ошибка, а реакция на ошибку». То есть, проще говоря, в развитом государстве государство не то чтобы не допускает ошибок: оно вовремя, оперативно и грамотно их исправляет.

Ключевым условием для этого выступает обратная связь органов власти с гражданами. Без участия населения, которое неравнодушно относится к той земле, на которой живет, невозможна организация нормального общества: пока каждый из нас не поймет, что только собственными усилиями мы сможем сделать мир вокруг нас лучше, никто за нас этого не сделает. И потому вдвойне печально, когда инициатива, идущая от граждан, натыкается на стену равнодушия в чиновничьих кабинетах.

За примерами далеко ходить не нужно. Пивоваровское сельское кладбище, что по Голоустенскому тракту, не раз и не два привлекало уже внимание иркутских журналистов. В первую очередь, тем безобразным состоянием, в котором оно находится: администрация, которая отвечает за содержание погоста, от этого процесса фактически самоустранилась. Для чиновников, привыкших сидеть в своих теплых креслах, проблемы в этом не видится никакой, они на кладбище не появляются. А вот местные жители бывают там постоянно, ведь ухаживать за могилами родных и близких нужно обязательно. И потому, когда осенью прошлого года на кладбище появилась банальная свалка строительного мусора, заметили это сразу и все. Ну, почти все.

К примеру, администрация Ушаковского муниципального образования проблемы не видела в упор, и до момента, пока из редакции ИА «Специальный репортер» не был направлен запрос в муниципалитет, наличие проблемы попросту отрицалось. Впрочем, и после запроса мало, что изменилось: чиновники ответили, что это вовсе не свалка, а «пиломатериал для обеспечения хозяйственных нужд». Какие такие хозяйственные нужды обеспечиваются сломанными кроватями и стульями, в администрации, правда, не уточнили. ­ Впрочем, какие бы то ни было пояснения здесь излишни. Все и так понятно.

Поясним на пальцах. Когда на территории столь небольшого по площади муниципального образования, как МО Ушаковское, что-то происходит, да еще на протяжении длительного времени, это не может оставаться незамеченным со стороны местной власти. И если местная власть не просто не пресекает происходящие нарушения, но еще и предоставляет заведомо ложную информацию на запросы СМИ и прокуратуры, это дает все основания полагать: процесс идет под контролем властей. А что может заинтересовать граждан, занимающих должности на муниципальной службе? Только денежный стимул, или иная личная заинтересованность. Именно так уголовный закон, к примеру, трактует помощь бизнесу близких друзей и родственников…

Вывоз мусора – э то тема, которая болезненна не только для Иркутска, но и вообще для любого крупного города. Утилизация строительных отходов в полном соответствии с буквой закона стоит дорого и занимает много времени. В этой связи существует спрос на услугу по вывозу мусора организациями и частниками, которые работают «вчерную»: за сходную цену они забирают мусор у владельцев, и вывозят его на такие вот нелегальные свалки, как та, которая сейчас расположена на Ушаковском кладбище. Платя за это, в свою очередь, людям, которые прикрывают глаза на существование нелегальной свалки. И сидят эти люди, как показывает практика, не в сторожках около мусорного полигона, а в чистых и просторных кабинетах разных уровней власти. Иначе чем еще можно объяснить столь избирательную слепоту руководства Ушаковоского МО? Неужели покрытый полугодовой грязью мусор, вольготно раскинувшийся на добрую сотню квадратных метров, столь незаметен из окон администрации поселка, что даже на фотографиях с горами мусора чиновники видят «пиломатериал для хозяйственных нужд»?

Понятно, что сегодня перед вышестоящими властями и правоохранительными органами стоят куда более серьезные задачи: борьба с коррупцией, преодоление финансового кризиса, организация работы по борьбе с эпидемией коронавируса. Но это вовсе, на наш взгляд, не повод к тому, чтобы запускать работу на периферийных участках – таких, как Ушаковское МО. Потому что именно решение небольших, точечных проблем, возвращает людям понимание того, что власть о них помнит не только, когда подходит срок уплаты налогов, но и в остальное время готова людей слышать и решать их проблемы. Требуется всего ничего: напомнить муниципальной администрации, что помимо их личных интересов и договоренностей существует еще и закон, который требует неукоснительного соблюдения. А для тех, кто подвергает эту максиму сомнению, существуют компетентные органы, которые очень неплохо умеют возвращать зарвавшихся чиновников и нечистых на руку бизнесменов с небес на землю.

Одновременно с публикацией этого материала редакция направляет обращения в иркутское отделение Общероссийского народного фронта и исполняющему обязанности Губернатора Иркутской области. Возможно, в этих инстанциях к просьбе разобраться с очевидным и бессовестным бардаком на Ушаковском муниципальном кладбище отнесутся с большим вниманием. По меньшей мере, в это хочется верить.

ИА «Специальный репортёр» 

В Грузии, в Глданской тюрьме (построенной, кстати, совсем недавно и технически вполне пристойной), пытали заключенных. Ставили в круг перед заходом в камеру и били — зверски, без всякой причины. Засовывали веник в задницу и заставляли при этом ругать авторитетов.

Обычно такие вещи всплывают случайно, но тут всплыли более чем странным образом: Владимир Бедукадзе, один из организаторов и участников пыток, в течение нескольких месяцев снимал все на камеру, а накануне парламентских выборов в Грузии сбежал в Брюссель и дал там пресс-конференцию, что наводит на мысль, что Бедукадзе был или агентом Иванишвили, или российских спецслужб (если между ними есть какая-то разница).

Но это, собственно, одна часть дела, а вторая, разумеется, та, что в течение нескольких месяцев в тюрьме безнаказанно издевались над заключенными и это могло произойти только при системном провале ведомства.

Реакция грузинских властей: все, кто участвовал или знал о пытках, включая начальника тюрьмы, арестованы — им грозит до 18 лет; глава министерства исполнения наказаний ушла в отставку, министр внутренних дел ушел в отставку, Саакашвили разрешил мониторинг тюрем правозащитным организациям в любое время. «Произошел системный провал, — сказал грузинский президент, — поэтому наш ответ должен быть гораздо масштабнее, чем арест этих маньяков. Мы должны полностью пересмотреть эту систему… это последняя недореформированная структура в государственном аппарате».

Систему характеризует не ошибка. Систему характеризует реакция на ошибку. Более того,

существует еще одно важное правило. Если ваш подчиненный совершил преступление и вы его за это наказали, то это его преступление. Если вы его за это не наказали, то преступление переходит на вас.

К примеру, Сергей Магнитский разоблачил банду налоговых мошенников, которая украла у государства $250 млн. Если бы эта банда была наказана, никаких претензий к Путину бы не было, даже если бы оказалось, что львиную долю украденного получил министр. Но вместо того, чтобы наказать банду, государство убило Сергея Магнитского. И вот за это уже в конечном итоге несет ответственность лично Путин.

Другой пример: Владимир Путин пообещал наградить работавших на саммите АТЭС волонтеров, отправив их в Японию на круизном лайнере «Легенда морей». Однако вместо этого чиновники отправили в роскошную поездку себя и своих родственников, а волонтеров на лайнере почти не оказалось. Один из краевых чиновников, Александр Кайданович, путешествовавший на лайнере со своим братом, нашел такой порядок вещей до того естественным, что сказал в интервью Первому каналу слова, которые буквально совпали с любимой мной цитатой из китайского чиновника эпохи Хань. Тот в ответ на аналогичный вопрос ответил, что «почел бы себя бесчестным человеком, если бы не заботился о близких ему людях». «Если вы считаете, что люди, у которых есть родственники, не могут быть лучшими волонтерами, вы ошибаетесь, — сказал Кайданович и возмутился, мол, что, — я должен был их вычеркнуть?»

Обиженные волонтеры написали открытое письмо. Если бы после этого Путин погнал бы кайдановичей взашей, то никаких бы претензий к нему не было. Ну Путин устами своего пресс-секретаря Пескова сказал, что жалоба не нашла подтверждения. И все претензии уже к Путину.

Или возьмем участившиеся ДТП с участием священников. Настоятель храма Илии Пророка игумен Тимофей (тот самый, который пустил на солею Киркорова и распинался о том, какую душевную травму нанесло ему появление на той же солее Pussy Riot) на чужом спорткаре снес два автомобиля. От медицинского освидетельствования он отказался, несло от него, по словам ментов, как от пивной бочки, и вдобавок выяснилось, что спорткар с дипномерами Мальты он вел без разрешения владельца.

Все вышенаписанное – это личная проблема самого игумена Тимофея. Проблема РПЦ началась в тот момент, когда игумен публично поблагодарил патриарха Кирилла за поддержку.

Поддержка патриарха Кирилла сотворила настоящее чудо: вирус (несомненно, по божьему попущению) стер видео ДТП с патрульных машин.

ДТП – это проблема игумена Тимофея. А вот то, что случилось потом, – это уже проблема РПЦ. И даже более глубокая, чем кажется на первый взгляд. Потому что при виде вирусов, уничтожающих видео, водителя, который принимает на себя вину за предыдущие семь нарушений, за которых машине игумена был выписан штраф, и, наконец, самого игумена, который после поддержки патриарха принялся утверждать, что был абсолютно трезв, возникает простой вопрос: «Парень, а ты в Бога веришь?»

Основной особенностью путинской системы является то, что в случае совершения чиновником преступления система наказывает не того, кто совершает преступление, а того, кто предал преступление гласности.

И если в нормально работающей системе (например, в Грузии) количество преступлений из-за реакции на них уменьшается, то в путинской системе количество преступлений из-за реакции на них возрастает лавинообразно. В одном случае действует отрицательная, в другом – положительная обратная связь, она же цепная реакция.

Неконтролируемая цепная реакция всегда кончается взрывом.

Навеяно последними постами про врачебные ошибки.

У нашего общества сформировано следующее мнение относительно родного здравоохранения: существует отлаженная система по производству здоровья, однако, вследствие воздействия каких-то факторов (шпиены?  инопланетяне?) возникают «гнойники» — врачи убийцы, которые нарушают работу системы путем умышленного причинения вреда здоровью своим пациентам вследствие врожденной пакостности (офтальмологи жгут лазером глаза, акушеры отрывают головы детям, трансплантологи органами торгуют, анестезиологи вообще пипец). И рецепт излечения системы состоит в том, чтобы удалить гнойники и счастливо зажить.
На практике это выглядит так: пациент получает осложнение вследствие каких-то причин и начинает винить во всем низшее звено системы — лечащего врача. По мнению пациента, осуждение этого врача приведет к излечению системы и все будут здоровы и счастливы. Пациента не интересуют причины, которые привели к данной ситуации, его интересует только наказание конечной цепочки.
Система с радостью выплевывает на пожирание свой винтик ради продолжения функциониравания себя самой — и все счастливы. Пациент удовлетворен наказанием врача, система удовлетворена удовлетворенным пациентом и тем, что легко отделалась. Через короткое время все повторяется снова.
Это лирика, теперь конкретно.

Пациент, которому повредили здоровый глаз лазером задает вопрос: «Как так получилось? Видимо, некомпетентный доктор. Надо лишить лицензии, а лучше посадить». Примем за факт, что доктор ошибся и лечил не тот глаз. Разве факт его посадки что-то изменит на уровне офтальмологической службы России? НИ ЧЕ ГО.
пациент должен был задать другие вопросы министерству:

1) Сколько доктор работал перед операцией? Может, он был переутомлен после дежурства?
2) Был ли у доктора достаточный опыт работы на этом аппарате для лазерной коагуляции?
3) Когда доктор последний раз повышал свою квалификацию? Есть ли у него международно-признаваемый сертификат для работы на этом приборе?
4) Регулярно ли доктор посещает конгрессы по своей специальности, владеет ли он английским языком?
5) Выписывает ли больница достаточное количество литературы по офтальмологии?

Эти вопросы, разумеется, пациента не интересуют — он жаждет крови и он ее получит. Улучшение качества помощи его не волнует.
По логике вещей, все громкие «дела врачей» должны заканчиваться выпуском федеральных приказов по службе, которые исключают возникновение подобных проблем В ПРИНЦИПЕ. Ничего подобного не происходит. После дел Рекунова, Пелипенко, случаев в Добрянке и т.д. не принимается НИКАКИХ решений на федеральном уровне. Это не нужно никому. Система не желает изменений, а пациенты получили удовлетворение.

Приведу примеры:

— В нашей больнице (и во многих сотнях других) можно дежурить 3-4 суток подряд. Администрация на это закрывает глаза — лишь бы закрыты были посты. Если чередовать дежурства в двух больницах — можно месяц не бывать дома. Прецендентов — масса.
— Поездки на конференции — только за счет спонсоров (фармкомпаний), но перепадает только заведующим. 
 — английским владеет, дай Бог, 10% врачей
— Пару лет назад, в связи с нехваткой анестезиологов — реаниматологов в районах, принято решение о восстановлении возможности получения сертификата через обучение в интернатуре (1 год) — ранее можно было только через двухлетнюю ординатуру в центре. Это при том, что в цивилизованных странах анестезиологами становятся минимум через 3 года последипломного обучения. 
Почему-то общество не реагирует на эти изменения законодательства. А ведь это тысячи недоученных потенциальных убийц по всей стране, и ВЫ, ВЫ будете их втаптывать в грязь с особым удовольствием, когда они по неграмотности убьют кого-нибудь.

Уголовные дела против врачей на Западе — нонсенз. Считается, что недостатки, связанные с лечебной деятельностью, нужно устранять системно, это не проблема отдельного доктора. Ну и плюс профессиональное страхование.

Все врачебные ошибки в цивилизованных странах публикуются и обсуждаются. Это не влечет последствий для виновников, а служит для улучшения системы оказания помощи и повышения безопасности. В нашей стране мы скрываем ошибки даже от коллег по отделению. Про публикации и обсуждение вообще речи нет — расстреляют. 

Ну, и на последок, история. В Великобритании при проведении небольшой операции в частной клинике по вине анестезиолога погибает пациентка. Муж у нее — пилот гражданской авиации. Вина доктора — несомненна. Не выполнил протокол. Как вы думаете, как поступает муж?
Расстреливает в подворотне доктора? 
Подает в суд на возмещение ущерба?
Взрывает больницу? 
Нет.
Он пытается установить причину, по которой произошел системный сбой и ездит по стране с лекциями для анестезиологов, посвященными проблемам трудной интубации, тем самым предотвращая множество потенциальных ошибок. Подробнее можно прочитать здесь

Юлия Латынина написала нормальную статью на сложную тему межнациональных отношений а России. Тем, кто хочет понять, надо продраться через первый раздел. дальше — интересней.

Два видео

В России стремительно растут националистические настроения. Главная новость недели — торговец арбузами Магомед Расулов, проломивший череп оперу, пришедшему арестовывать его брата за изнасилование. Видео, снятое случайным очевидцем, распространяется по Сети, как авирус. «Звери». «Негодяи». «Так их».

Скажу цинично: я не вижу в том, что произошло, вообще никакого повода для обсуждения. Систему характеризует не ошибка. Систему характеризует реакция на ошибку. Расулов пробил череп сотруднику полиции — Расулов арестован. Вот если бы его отпустили, как отпустили чеченских полицейских, уличенных в пытках и похищении человека, тогда был бы повод для рефлексии.

А так его нет: арестовали, срок вломят — мама не горюй, и еще рынки зачистили, что, с одной стороны, перебор — брать по второму кругу с людей, которых местная полиция и так обложила данью, а с другой — почти правильно, потому что у каждого российского гражданина, вне зависимости от национальности, должно сидеть в голове: полицейским проламывать череп нельзя, особенно за брата-насильника.

Одновременно с видео Расулова в Сети появилось другое видео, которое можно посмотреть по адресу http://nevex.tv/entries/52174/ и которое, к моему стыду и изумлению, не стало предметом такого всеобщего обсуждения.

Снято оно 27 июля в Санкт-Петербурге. Длительность — 28 минут. Аннотация: «Блондинка с битой! Радикальные правые националисты совместно с полицией проводят рейд по выявлению и пресечению незаконной торговли фруктами»

На этом видео банда русских нацистов в черных рубашках с надписью «С нами Бог» ходит по рынкам и громит ларьки торговцев-мигрантов. С ними — девушки. Наци сначала менжуются, потом входят во вкус, опрокидывают лотки, кричат: «Где хозяин?» Ловят какого-то несчастного таджика, окружают его всей толпой, кричат: «Ты толкнул девушку, извинись перед девушкой». Полиция стоит рядом, держит таджика. Таджик извиняется. Какая-то русская женщина, в ужасе наблюдающая за всем этим, спрашивает погромщика: «Разве так можно?» «Они насилуют наших детей!» — отвечает тот и идет переворачивать лотки дальше. В глазах его горит огонь Освенцима.

Видео нацисты вывесили сами. Обсуждения — ноль. Примечательно, что ребята эти достают не чеченцев. И даже не Магомеда Расулова — а я бы охотно полюбовалась на товарищеский матч этих двух команд — претензии нацисты предъявляют забитым мигрантам: по классической схеме, при которой трус вымещает свою агрессию на том, кто еще ниже.

Мигранты

Позвольте мне быть политнекорректной. У России есть национальная проблема. У нее вообще куча проблем, в том числе и национальная. Точнее — целых три национальных проблемы. Мигранты, жители Северного Кавказа вообще и чеченцы в частности. Это разные проблемы.

Проблема мигрантов заключается в следующем.

Национальный состав России меняется. Меняется в худшую сторону: из нее уезжают миллионы тех, кто хочет свободы, и приезжают миллионы тех, кто согласен на рабство.

Национальный состав России меняется в результате сознательной политики властей по отношению к собственному населению.

Если раньше власти хотя бы делали вид, что они занимаются проблемой миграции, то теперь — даже вида не делают. Московская мэрия является крупнейшим работодателем для мигрантов, хотя 77% москвичей этим недовольны.

На пропаганду «пользы миграции» брошены гигантские ресурсы. Обратите внимание, как часто вам встречаются статьи и «мнения экспертов» о «дефиците рабочей силы на рынке труда».

На самом деле «дефицита рабочей силы на рынке труда» не может быть по определению, так же, как не может быть «дефицита туалетной бумаги на рынке туалетной бумаги». Если дефицит есть — значит, рынка нету.

Проанализируем, например, механизм, почему в Москве почти нет российских дворников. Средняя стоимость уборки двора тщательно запрятана в других тратах управляющих компаний, получающих бюджетные деньги, но в реальности она не меньше 500—700 дол.Если нанять российского дворника, украсть можно будет 10% этих денег, а если нанять таджика, украсть можно 90%. Вот и все.

Механизм, почему россиян практически нет в строительстве, несколько сложней, но в конечном итоге сводится к той же коррупции.

В нормальной экономике цена 1 кв. м жилплощади равна 1—2 среднемесячным зарплатам в данном городе: это общемировая статистика. В Москве это соотношение превышено в 3—4 раза. При такой гигантской цене на жилье строителю можно платить любую зарплату: и 3, и 4, и 7 тыс. долл. — вот ту самую цену 1 кв. м в месяц.

Но приоритеты девелопера выглядят так: во-первых, получить сверхприбыль себе (что совершенно понятно), во-вторых, поделиться ею с чиновником (который нередко является партнером), а рабочие — что рабочие? Рабочим можно вообще ничего не платить. Их можно держать на положении рабов и заставлять работать за еду, а потом воспользоваться услугами того же партнера-чиновника, провести рейд и выдворить их за пределы России за счет государства.

Какой труд выдержит конкуренцию с трудом раба? Никакой.

В обоих вышеописанных случаях поведение и чиновника, и девелопера вполне рационально: они ищут наивысшую прибыль. Проблема в том, что при этом инструментом извлечения прибыли является само государство. Не то чтобы рынка нет: наоборот, его слишком много. Как при феодализме, где в частной собственности состояли армии, право сбора налогов и право суда.

С одной стороны, в России есть 10 млн мигрантов, а с другой — 10 млн принципиально неработающего населения, которое живет по развалившимся пятиэтажкам в медвежьих углах, пьет горькую и копает за 200 руб. картошку в огороде у соседа. Как бы ни были минимальны бенефиты этого населения, они есть — в виде бесплатной крыши над головой и нищенских, но пособий, и эти люди никогда не поедут туда, где есть работа, потому что при конкуренции со стороны рабского труда они не смогут обеспечить себе, по крайней мере на первых порах, уровень жизни лучший, чем в развалившейся пятиэтажке.

То есть «рынка труда» в России нет. Чтобы рынок появился, надо, например, убрать все пособия и выселить люмпенов из пятиэтажек на улицу — тогда им придется жить в вагончиках и работать, как мигранты. Но поскольку этого сделать нельзя ни при каких условиях, то выход один: запретить миграцию.

Тогда чиновникам и девелоперам придется поднимать заработную плату. Не говорите мне, что проблема не решаема, что российский народ отучился работать вообще и что если запретить мигрантов, то никто работать не будет. За день проблема не решится, за месяц — не решится, даже за полгода не решится, а за пять лет — решится. Особенно если к этому прибавить борьбу с воровством и пропаганду физического труда.

В высокоиндустриальной Японии с ее огромными зарплатами мигрантов нет. Даже дворники там — японцы. И ничего — выживают. И золотовалютные резервы в стране вторые по величине в мире.

Мы как нация обязаны понимать две вещи. Мигранты — это рабы. Являются ли они рабами юридически (как рабы в Римской империи) или только фактически (как индийцы в Гайане) — не столь важно. Важно то, что для всех стран, которые завозили рабов, это влекло катастрофические последствия.

Второе. Физический труд не является чем-то унизительным и опасным. Привычка к труду — такой же необходимый навык, как грамотность. Ситуация, при которой молодежь нации лишена возможности привыкнуть к физическому труду, — сама по себе катастрофа.

Как ни парадоксально, рабский труд не является самым прибыльным. Когда в Австралии в конце XIX в. испугались роста количества меланезийцев-мигрантов, использовавшихся на сахарных плантациях в качестве де-факто рабов, и стали замещать их мелкими фермерами, то хозяйство мелких фермеров оказалось продуктивней. Но рабский труд обладает другим качеством — он создает привилегированные категории населения, которые настолько выигрывают из-за наличия рабов в деньгах и статусе, что направляют все свое влияние на сохранение рабов. Тот факт, что при этом нация движется к катастрофе, ими не принимается во внимание.

В этом смысле существование мигрантов-рабов в России — это результат совокупной денежной заинтересованности чиновников и неоплантаторов (девелоперов, владельцев торговых сетей) и политической заинтересованности власти, для которой выгодно замещение работающего избирателя рабами, с одной стороны, и люмпенами — с другой.

Это ситуация, которая грозит нации культурной, нравственной и демографической катастрофой и должна быть изменена немедленно, если мы хотим сохраниться как Россия.

Кавказская проблема

Вторая национальная проблема, с которой сталкивается Россия, — это проблема Северного Кавказа.

Это принципиально другая проблема, нежели проблема мигрантов. Во-первых, жители Северного Кавказа являются гражданами России. Во-вторых, поведение дагестанца — это не поведение забитого раба-таджика. Дагестанец приезжает в Москву не затем, чтобы работать дворником и отдавать 90% заработка чиновнику в управе. Кавказцев к рабам не приравняешь.

Проблема кавказцев очень проста. Это традиционное общество с крепкими родственными связями, взаимовыручкой, почитанием старших и высокой рождаемостью, которая порождает т.н. youth bulge — избыток молодежи, который и является движущей силой любых революций, милленаристских движений и пр. Именно избыток молодежи и делает нацию пассионарной.

Почему в Татарстане нет сильного салафитского подполья, в отличие от Кавказа? Да очень просто, потому что в Татарстане нет youth bulge. В Татарстане тип рождаемости такой же, как в России.

Скажем прямо. Те качества, которые отличают «типичного» кавказца,  достойны зависти и подражания. Уважение к старшим, крепкая семья, готовность постоять за товарища, мужская честь — это все качества, которых сейчас остро не хватает русской нации.

Но проблема в том, что в отсутствие государства любая крепко сплоченная группа превращается в банду. А готовность помочь родственнику — в готовность дать по голове гирей полицейскому, задержавшему родственника за изнасилование.

Вторая проблема заключается в том, что все эти замечательные вещи — в частности, высокая рождаемость, — приходят за счет российского бюджета. На Северном Кавказе, как в Афганистане, работы нет. Главным источником дохода являются бюджетные деньги. Деньги эти получают воровством, а распределяют насилием. И каждый кавказец вырастает с простым пониманием того, что насилие — эффективно.

Северный Кавказ является самой пассионарной частью России. Это — ядерный реактор. Если эта реакция будет управляема — то есть если вокруг активной зоны будет существовать система охлаждения и графитовые замедлители в виде полиции и ФСБ, — то эта реакция будет работать в интересах всего государства. Но без системы управления, более того, с переродившимся государством, которое поощряет клановость, кумовство и насилие, это будет социальный Чернобыль.

Чечня

И, наконец, наша третья национальная проблема — Чечня. О ней говорить не любят, глаза прячут, а если говорят, то вместо слова «Чечня» употребляют псевдоним «Кавказ». А между тем собственно чеченская проблема отличается от кавказской.

Чечня — это все тот же Кавказ — youth bulge, бюджетные деньги, отсутствие работы, клановость, эффективность насилия, только на эти первоначальные условия наложилось еще кое-что.

Во-первых, два геноцида, 40-х и 90-х, учиненных над народом, у которого долгая память и у которого сельский мальчишка, когда ему было 10 лет, а школ вокруг не было и героем был Басаев, мечтал взять автомат и застрелить «своего» русского. А во-вторых, реальная ситуация, при которой эти мальчишки выросли и оказались вдруг — не в лесу, и не в университете, и не на заводе — а в «Президент-отеле», на «Лексусе», в тапочках и со «стечкиными».

На обиду побежденных наложился беспредел победителей.

С чеченцами в России случилось то же, что с неграми в Америке. Да, были когда-то проклятые плантаторы, ужасы рабства и «Хижина дяди Тома». Но сейчас негры в Америке не являются угнетенной и обделенной категорией населения. Ровно наоборот — если что-то и мешает афроамериканцам, так это как раз ощущение «нам все должны».

Вот с Чечней — то же самое. Давно нет зачисток в Старых Атагах, а есть сотрудники чеченской полиции, которых отпускают после того, как уличили в пытках и похищении. Но левая русская интеллигенция, которая считает слово «нация» таким же неприличным, как в СССР считали слово «секс», до сих пор живет в конце даже не XX, а XIX века, — в рамках представлений о вечной вине колонизаторов перед колонизированными.

Довольно поразительным обстоятельством, на мой взгляд, является следующее. Обычно та или иная нация страдает от какой-то одной проблемы. Либо от агрессивного поведения победителей, либо от изобилия рабов. К примеру, китайцы в XVII в. страдали от маньчжуров (1,5 млн победителей-маньчжуров на 150 млн китайцев, примерно то же соотношение, что между чеченцами и русскими). Благодаря действующему режиму и переродившемуся раковому государству, которое способно обеспечивать выгодную эксплуатацию рабов, но не способно противостоять успешному насилию со стороны крепко спаянных кланов, мы страдаем и от того, и от другого.

А русские нацисты, которые изумительным образом избегают Магу с его гирей, вымещают накопившуюся агрессию на беззащитных таджиках. Что, кстати, является не менее разрушительным механизмом для нации, чем само существование рабов и эффективность насилия.

Можно, конечно, ничего не делать. Можно не обсуждать (это вообще дело интеллектуала — обсуждать, это его форма деятельности). Можно делать вид, что слово «нация» — неприличное, а проблемы не существует. Тогда мы оставим обсуждение нацистам, которые громят на рынках таджиков. И из failed state (несостоявшееся, недееспособное государство) превратимся в failed nation.

Подготовив пост про «ошибку Путина», решил не мудровствовать лукаво и разместить сегодня афоризмы об ошибках человека.

1. Боязнь допустить ошибку вовлекает в другую (Гораций (полное имя Квинт Гораций Флакк (65 до н.э. – 8 до н.э.) – римский поэт).

2. Человек может допустить ошибку. Признание ошибки облагораживает человека. Но дважды облагораживает, если человек исправит ошибку (Алишер Навои).

3. Ни в одном деле успех не возможен без права на ошибку… Как певец или скрипач, который будет бояться фальшивой ноты, никогда не произведет на слушателей поэтического волнения, так писатель или оратор не даст новой мысли и чувства, когда он будет бояться недосказанного и недоговоренного положения (Лев Николаевич Толстой (1828-1910) – один из самых значительных русских писателей и мыслителей, просветитель, публицист, основатель нового религиозно-нравственного учения – толстовства). 

4. Перед ошибками захлопываем дверь.
    В смятенье истина: «Как я войду теперь?» (Рабиндранат Тагор (1861-1941) – индийский писатель, поэт, композитор, художник, общественный деятель. Автор гимнов Индии и Бангладеш).

5. Не бойся ошибок! Может быть, одна из них приведет тебя, как Колумба, к открытию Америки (М. Генин).

6. Отрицать ошибки — это двойная ошибка (Арабская пословица).

7. Любую систему характеризуют не ошибки. Любую систему характеризует ее реакция на ошибки. Трусость одного экипажа не может характеризовать британский флот. А вот реакция командования на их трусость характеризует очень многое (Юлия Латынина, журналист, публицист, писатель).

Навеяно последними постами про врачебные ошибки.

У нашего общества сформировано следующее мнение относительно родного здравоохранения: существует отлаженная система по производству здоровья, однако, вследствие воздействия каких-то факторов (шпиены?  инопланетяне?) возникают «гнойники» — врачи убийцы, которые нарушают работу системы путем умышленного причинения вреда здоровью своим пациентам вследствие врожденной пакостности (офтальмологи жгут лазером глаза, акушеры отрывают головы детям, трансплантологи органами торгуют, анестезиологи вообще пипец). И рецепт излечения системы состоит в том, чтобы удалить гнойники и счастливо зажить.
На практике это выглядит так: пациент получает осложнение вследствие каких-то причин и начинает винить во всем низшее звено системы — лечащего врача. По мнению пациента, осуждение этого врача приведет к излечению системы и все будут здоровы и счастливы. Пациента не интересуют причины, которые привели к данной ситуации, его интересует только наказание конечной цепочки.
Система с радостью выплевывает на пожирание свой винтик ради продолжения функциониравания себя самой — и все счастливы. Пациент удовлетворен наказанием врача, система удовлетворена удовлетворенным пациентом и тем, что легко отделалась. Через короткое время все повторяется снова.
Это лирика, теперь конкретно.

Пациент, которому повредили здоровый глаз лазером задает вопрос: «Как так получилось? Видимо, некомпетентный доктор. Надо лишить лицензии, а лучше посадить». Примем за факт, что доктор ошибся и лечил не тот глаз. Разве факт его посадки что-то изменит на уровне офтальмологической службы России? НИ ЧЕ ГО.
пациент должен был задать другие вопросы министерству:

1) Сколько доктор работал перед операцией? Может, он был переутомлен после дежурства?
2) Был ли у доктора достаточный опыт работы на этом аппарате для лазерной коагуляции?
3) Когда доктор последний раз повышал свою квалификацию? Есть ли у него международно-признаваемый сертификат для работы на этом приборе?
4) Регулярно ли доктор посещает конгрессы по своей специальности, владеет ли он английским языком?
5) Выписывает ли больница достаточное количество литературы по офтальмологии?

Эти вопросы, разумеется, пациента не интересуют — он жаждет крови и он ее получит. Улучшение качества помощи его не волнует.
По логике вещей, все громкие «дела врачей» должны заканчиваться выпуском федеральных приказов по службе, которые исключают возникновение подобных проблем В ПРИНЦИПЕ. Ничего подобного не происходит. После дел Рекунова, Пелипенко, случаев в Добрянке и т.д. не принимается НИКАКИХ решений на федеральном уровне. Это не нужно никому. Система не желает изменений, а пациенты получили удовлетворение.

Приведу примеры:

— В нашей больнице (и во многих сотнях других) можно дежурить 3-4 суток подряд. Администрация на это закрывает глаза — лишь бы закрыты были посты. Если чередовать дежурства в двух больницах — можно месяц не бывать дома. Прецендентов — масса.
— Поездки на конференции — только за счет спонсоров (фармкомпаний), но перепадает только заведующим. 
 — английским владеет, дай Бог, 10% врачей
— Пару лет назад, в связи с нехваткой анестезиологов — реаниматологов в районах, принято решение о восстановлении возможности получения сертификата через обучение в интернатуре (1 год) — ранее можно было только через двухлетнюю ординатуру в центре. Это при том, что в цивилизованных странах анестезиологами становятся минимум через 3 года последипломного обучения. 
Почему-то общество не реагирует на эти изменения законодательства. А ведь это тысячи недоученных потенциальных убийц по всей стране, и ВЫ, ВЫ будете их втаптывать в грязь с особым удовольствием, когда они по неграмотности убьют кого-нибудь.

Уголовные дела против врачей на Западе — нонсенз. Считается, что недостатки, связанные с лечебной деятельностью, нужно устранять системно, это не проблема отдельного доктора. Ну и плюс профессиональное страхование.

Все врачебные ошибки в цивилизованных странах публикуются и обсуждаются. Это не влечет последствий для виновников, а служит для улучшения системы оказания помощи и повышения безопасности. В нашей стране мы скрываем ошибки даже от коллег по отделению. Про публикации и обсуждение вообще речи нет — расстреляют. 

Ну, и на последок, история. В Великобритании при проведении небольшой операции в частной клинике по вине анестезиолога погибает пациентка. Муж у нее — пилот гражданской авиации. Вина доктора — несомненна. Не выполнил протокол. Как вы думаете, как поступает муж?
Расстреливает в подворотне доктора? 
Подает в суд на возмещение ущерба?
Взрывает больницу? 
Нет.
Он пытается установить причину, по которой произошел системный сбой и ездит по стране с лекциями для анестезиологов, посвященными проблемам трудной интубации, тем самым предотвращая множество потенциальных ошибок. Подробнее можно прочитать здесь

    «Систему характеризуют не ошибки, а реакция на ошибки» — эту фразу я вспомнил сегодня в день похорон Бориса Немцова.
    Был интересен статус госчиновников пришедших на прощание.
    Ответ был предельно номенклатурно-бюрократический: Немцов на последней госслужбе был в Госдуме, и поэтому пришел представитель Президента в Госдуме.
     Я все-таки в душе надеялся, на то, что В.Путин сможет совершить ПОСТУПОК и приехать на похороны.
     Но этого не случилось. Видимо окружение президента жестко его направило в силовое русло, и тем самым дана отмашка — можно убивать и садить оппозиционеров дальше.
      Так что сегодня в России пройдена еще одна развилка — на мой взгляд, выбран еще один поворот в сторону тоталитарной системы, а следовательно развала страны.