Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Ошибки врачей
На амбулаторном этапе лечения врачи из поликлиник совершают ряд ошибок, последствия которых затем приходится лечить в больничном стационаре, а некоторые из них вообще необратимы. Основные из них:
- назначение большого количества препаратов, включая антибиотики;
- неверно распланированный мониторинг состояния пациента;
- отсутствие практики назначения лабораторного обследования на дому.
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
Слишком много лекарств
Назначение антибиотиков и гормональной терапии до госпитализации может привести к исчерпанию ресурса этих препаратов к тому моменту, когда они действительно могут понадобиться — в больнице.
Неправильные лекарства и плохо продуманная тактика лечения
Внезапно разросшаяся пандемия коронавируса не дала времени врачам разобраться, что к чему.
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Медвежья услуга
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
***
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
Время антибиотиков: когда нужно
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
- По возможности, купите пульсоксиметр и следите за показателями сатурации.
- Из препаратов прежде всего необходимо иметь любые жаропонижающие. Предупреждение ВОЗ о том, что какие-то жаропонижающие ухудшают течение новой коронавирусной инфекции, сейчас полностью развенчаны. Это предупреждение было отозвано еще в марте.
- Также можно использовать любые привычные обезболивающие (при отсутствии индивидуальных противопоказаний).
- Для тех, кто принимает противозачаточные препараты или у кого имеется тенденция к повышенной свертываемости крови, необходимо иметь антикоагулянты. Это препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
- При приеме антикоагулянтов и жаропонижающих нужно помнить о защите желудка (омепразол, фамотидин и др.), чтобы избежать желудочно-кишечного кровотечения.
- При новой коронавирусной инфекции стоит пить больше жидкости для предотвращения обезвоживания и нарушения работы почек.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».
Названы роковые ошибки при лечении коронавирусной инфекции
Российские медики рассказали, что при появлении симптомов, заставляющих подозревать ковид, многие люди в попытках лечить их совершают типичные ошибки.
В посвященной здоровью программе «О самом главном» на канале «Россия 1» врачи назвали главные ошибки, совершаемые в попытках лечить коронавирус. Врач-инфекционист Георгий Сапронов заметил, что распространенным явлением (и ошибкой) является стремление людей при недомогании активно сбивать температуру.
Сапронов подчеркнул, что «бактерии и вирусы плохо себя чувствуют при высокой температуре», – поэтому не стоит принимать жаропонижающие и сбивать температуру ниже 38,5 градусов. Только при наличии хронических заболеваний сбивать температуру нужно уже при 38 градусах, рассказал врач.
Еще одной ошибкой, совершаемой людьми в попытках лечить коронавирус, медик назвал злоупотребление средствами от кашля. Он предупредил, что их прием стимулирует выделение мокроты, усугубляет гипоксию.
В программе еще раз напомнили, что сам вирус передается воздушно-капельным путем. Попадая в дыхательные пути, он начинает движение вниз по трахеобронхиальному дереву. Поэтому результаты ПЦР-теста не всегда отражают поставленный диагноз. Но именно мазок со слизистой верхних дыхательных путей является пока золотым стандартом для диагностики коронавирусной инфекции. Чаще всего вирус оседает в нижних отделах легких, которые хуже всего вентилируются. «Пациенты часто лежат и тем самым еще больше усугубляют ситуацию: вентиляция становится практически невозможной. Поэтому мы советуем периодически переворачиваться на живот, чтобы разгрузить нижние отделы», – отметили в программе
Другой эксперт программы, главный врач КБ МЕДСИ Татьяна Шаповаленко, заявила, что ошибкой является и стремление принимать средства, подстегивающие иммунную систему. По словам Шаповаленко, это может поспособствовать избыточной иммунной реакции, когда организм начнет уничтожать поврежденные легкие.
«Остановитесь на обильном питье, не воздействуя на иммунитет медом, эхинацеей», — дала совет врач.
Специалист призвала при симптомах недомогания обращаться к медикам, а не лечиться самостоятельно, чтобы не усугубить свое возможное заболевание коронавирусом.
При лечении гриппа многими людьми совершается еще одна общая большая ошибка – она заключается в том, что люди стремятся как можно скорее принять антибиотики. На подобную оплошность указали эксперты Роспотребнадзора.
В интервью радио Sputnik представителями ведомства была названа большая ошибка, совершаемая при лечении гриппа. Таковой они считают использование антибиотиков в первые дни недомогания.
«Принимая антибиотики в первые дни заболевания гриппом, человек совершает большую ошибку. Антибиотики назначаются врачом только в случае развития осложнений, вызванных присоединением бактериальной инфекции», — рассказали специалисты.
Врачи напоминают, что грипп – вирусное заболевание. Антибиотики, по их словам, «не способны справиться с вирусом». Вдобавок эти препараты обладают свойством негативно воздействовать на микрофлору кишечника, ослаблять иммунитет.
Еще более резко высказалась барнаульский врач-рентгенолог Татьяна Щегарцова в своем Instagram. По словам врача, сейчас происходит бесконтрольное употребление антибиотиков, тогда как только у 28 процентов больных ковидом определяется присоединении бактериальной инфекции.
— Врачи! Откуда эти схемы? Нас этому не учили. Ни в одном отечественном или международном протоколе нет рекомендаций о назначении антибиотиков с первого дня ОРВИ, включая ковид-19, — пишет медик.
В результате это может привести к тому, что у людей сформируется устойчивость к антибиотикам, и когда пандемия пойдет на спад, а мы обязательно научимся с этим вирусом справляться, обусловленные бактериальной флорой заболевания будет нечем лечить. Кстати, синегнойная палочка, которая может стать возбудителем энцефалита, цистита, пневмонии или остеомиелита, устойчива почти ко всем видам антибиотиков.
— Врачи за голову хватаются, когда к ним поступают пациенты, которые уже успели к тому времени пропить пару курсов антибиотиков. Представьте, у больного берут посев, доктор получает список всех микробов и их чувствительность к антибиотикам, известным на сегодняшний день – почти все они резистентны (бактерии на них не реагируют). Мы сейчас сами себе оказываем медвежью услугу, принимая эти препараты, — говорит Татьяна Щегарцова.
Что касается противовирусных, обыватели относят к ним интерфероны, по словам медика, их эффективность не является доказанной.
— На сегодняшний день на рынке у нас два вида препаратов – сами интерфероны и индукторы интерферонов. Эти препараты для лечения ОРВИ применяются только в странах СНГ. Если мы будем где-то за границей, мы нигде их не увидим, потому что их эффективность не доказана – они, по сути, бесполезны или вообще могут навредить. Интерферон — это очень мощная молекула, которая является сигналом для иммунной системы для запуска иммунного ответа. Реально в жизни интерферонотерапия используется для онкологических пациентов, людей с аутоиммунными заболеваниями, в частности это рассеянный склероз, и для пациентов с гепатитами. Для того, чтобы создать в крови концентрацию интерферона, которая будет действительно терапевтической, он вводится в очень большой дозе в инъекциях. Таблеток просто недостаточно для терапевтического эффекта. Если бы эта концентрация была достигнута, человек никогда бы ее не забыл. Потому что она очень тяжело переносится, — говорит медик-блогер.
Что касается индукторов, то там много разных типов. Мы не можем взять один индуктор и надеяться , что он воздействует на нужное звено иммунитета. Это как загнать автомобиль на сервис, поменять первую попавшуюся деталь и надеяться, что истинная причина поломки будет устранена.
Врачи поделились советами о том, что надо и не надо делать, если у вас появились симптомы коронавируса. Они также рассказали, как лучше защититься от заражения.
Ошибка — пить антибиотики
На данный момент нет лекарства, которое бы победило ковид. Но при этом самолечение тоже не поможет. Врачи настаивают, что нельзя начинать пить антибиотики при первых симптомах коронавируса.
Применение антибиотиков в начале болезни без показаний к их использованию может навредить и течение болезни усложнится. Ковидная пневмония развивается, как правило, на 5-7 сутки, и, если антибиотики потом потребуются, они уже не будут действовать надлежащим образом. Не развивайте резистентность! — настоятельно призывает в «Инстаграме (Организация, деятельность которой признана экстремистской на территории Российской Федерации)» врач ковид-госпиталя в Уфе Глеб Глебов.
Доктора, по словам Глебова, стали наблюдать повышение сахара в крови. Это связано, помимо прочего, с приемом огромного количества антибиотиков.
Прием множества антибиотиков убивает микрофлору нашего кишечника, что приводит к не свойственному в нормальном состоянии усвоению сахаров, — поясняет доктор Глебов. — Так что еще одна рекомендация: в процессе заболевания и реабилитации следует ограничить прием сладкого. Объяснять, чем опасен повышенный сахар в крови, не буду, и так всем понятно.
Денис Прокофьев, врач общей практики, написал в соцсетях, что из-за приема антибиотиков «мы своими руками к концу года создадим суперинфекцию, лечить которую будет просто нечем!!!»
Смысла в антибиотиках для лечения вируса нет, их необходимо использовать только тогда, когда появится бактериальная инфекция. Несмотря на это, с начала 2020 года антибиотики начали пить все, по 2-3 группы одновременно, длительными курсами, — констатирует он.
Это приводит к дисбактериозу, помогает микробам выработать сопротивляемость к лекарствам.
В обновленной осенью схеме Минздрава по лечению Covid-19 тоже подчеркивается, что антибиотики нужно пить только при назначении врача: «При наличии признаков бактериальной суперинфекции в схему лечения на 5-10 дни включают один из антибиотиков».
Ошибка — пытаться вернуть запахи
Доктор Глебов также отмечает, что не стоит пытаться вернуть вкусы и запахи. Это нормальная защитная реакция организма. Первые две недели нельзя искусственно провоцировать появление запахов, то есть не стоит нюхать эфирные масла, дышать спиртовыми растворами, звездочкой и прочее. Всё это может только навредить — будет вызывать дополнительный отек легочных тканей.
Ошибка — игнорировать одышку
Самое опасное последствие ковида — одышка. По российской статистике, она развивается примерно у 20% заболевших. Чтобы диагностировать ее у себя, надо максимально успокоиться, сесть в кресло и посчитать свое дыхание.
Для здорового взрослого человека частота дыхания составляет от 16 до 20 вдохов в минуту. Если дыхание учащается, это говорит о том, что развивается дыхательная недостаточность, — считает иммунолог Болибок. — А если в состоянии покоя у человека вместе с одышкой еще и учащенный ритм сердца (тахикардия), то это говорит о том, что нужно бить тревогу, вызывать врача, делать КТ легких.
Как помочь своему организму?
При наличии острых симптомов — обращаться к врачу. А если переносите ковид в легкой форме, то можете помочь себе следующим образом:
- До появления первых симптомов заболевания — обильное питье, прием витамина С, больше белковой пищи, можно применять назально интерферон-альфа.
- При появлении первых симптомов — начать прием противовирусных препаратов, но все-таки не затягивать и добиться схемы лечения от терапевта.
- Не дожидаясь развития пневмонии, для лучшего дренирования дыхательной системы нужно на ранних стадиях болезни применять муколитики, отхаркивающие, например, АЦЦ, амброксол, амбробене.
- Температуру до 38,5 не сбивать. Выше 38,5 — сбивать парацетамолом.
А всем остальным врачи советуют укреплять иммунитет — есть сезонные фрукты, пить витамины.
«Пока пульсоксиметр показывает больше 93, у вас легкая форма или начало болезни — стандартные действия: минимум еды, максимум питья, чистый прохладный воздух. Категорически никакого постельного режима! Если высокая температура — принимайте парацетамол и ибупрофен. Заложен нос — промойте его солевым раствором. И все», — такие рекомендации дал Евгений Комаровский в интервью DW.
Доктор подчеркивает, что самая большая ошибка, которую можно сделать, это в начале болезни, когда пульсоксиметр показывает норму, принять дексаметазон или антибиотики. «Это то, что убивает вас максимально. Это уменьшает до минимума ваши шансы выжить. Амбулаторная помощь при коронавирусе ничем не отличается от лечения гриппа или насморка. Беспокоиться надо начинать только тогда, когда отреагировал пульсоксиметр. Или если у вас есть куча других сопутствующих болезней», — пояснил Комаровский.
Ключевой момент для контроля за развитием болезни — это уровень насыщения крови кислородом, — подчеркивает врач: «Как только сатурация ниже 93, то нужен врач, который будет решать, что дальше: кислород, гормоны — это уже другой вопрос».
Также Комаровский довольно резко высказался по поводу антивакцинных настроений в обществе. Эта проблема, как подтвердил врач в интервью, характерна для Украины в не меньшей степени, чем для России. Виной тому — недостаток информирования населения и неверие в безопасность прививок, несмотря на то, что в соседнем с нами государстве для вакцинации применяют западные препараты.
Комаровский считает, что вакцинацию нельзя делать принудительной, но за последствия отсутствия прививки должен нести ответственность, в том числе и финансовую, сам человек. «Самый простой способ вернуть доверие — заставить людей считать свои деньги. Я переведу на понятный язык. Вы не привиты? В случае заболевания вы будете оплачивать лечение из своего кармана. У вас есть страховая компания, которая говорит: страховой полис стоит 100 евро в месяц, если вы привиты. А если нет, тогда он стоит 300 евро в месяц», — заявил врач.
Стоит отметить, что такой подход вряд ли применим для России, где существует система всеобщего обязательного медицинского страхования, и лечение COVID-19 проходит для пациентов бесплатно, поскольку финансируется за счет программ ОМС.
Неэффективность терапии COVID-19: причины и пути решения проблемы
Хавкина Д. А.1, Чухляев П. В.1, Руженцова Т. А.1, Гарбузов А. А.2
В статье на основании данных обзора литературы, собственных проведенных клинических наблюдений суммированы сведения о разнообразии патогенетических механизмов поражения различных органов и систем при коронави-русной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Преобладание того или другого варианта поражения приводит к формированию различных клинических вариантов, каждый из которых требует особенностей подходов к терапии. Эффективность схем лечения с использованием препаратов прямого противовирусного действия в настоящее время абсолютно доказана, однако сроки выздоровления пациента, частота осложнений и неблагоприятных исходов зависят не только от этиотропного лечения, но и от правильности подбора патогенетической и симптоматической терапии.
Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, антикоагулянты, вирусная пневмония, сепсис, тромбоэмболия, фавипиравир, цитокиновый шторм.
Отношения и деятельность: нет.
‘ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва; 2ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия.
Хавкина Д. А.* — м.н.с. клинического отдела, врач клинико-диагностического центра, ORCID: 0000-0001-5919-9841, Чухляев П. В. — м.н.с. научного клинико-диагностического отдела, врач клинико-диагностического центра, ORCID: 0000-0003-1210-1215, Руженцова Т. А. — д.м.н., зам. директора по клинической работе, ORCID: 0000-0002-6945-2019, Гарбузов А. А. — методист отдела клинических исследований, ORCID: 0000-0002-3378-8418.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): havkina@gmail.com
АПФ-2 — ангиотензинпревращающий фермент 2 типа, COVID-19 — новая ко-ронавирусная инфекция.
Рукопись получена 09.02.2021
Рецензия получена 01.03.2021 (сс^ТТИЯ
Принята к публикации 09.03.2021 ^ШД^^И
Для цитирования: Хавкина Д. А., Чухляев П. В., Руженцова Т. А., Гарбузов А. А. Неэффективность терапии COVID-19: причины и пути решения проблемы. Академия медицины и спорта. 2021;2(1):28-31. doi:10.15829/2712-7567-2021-17
Ineffectiveness of COVID-19 therapy: causes and possible remedies
Khavkina D. A.1, Chukhlyaev P. V.1, Ruzhentsova T. A.1, Garbuzov A. A.2
The article provides a literature review of our own clinical studies, which summarizes data on the diversity of pathogenetic mechanisms of damage to various organs and systems in coronavirus disease 2019 (COVID-19). The predominance of one or another injury creates various clinical types, each of which requires specific approaches to therapy. The effectiveness of treatment regimens with direct-acting antiviral drugs is currently absolutely proven, however, the patient’s recovery time, the prevalence of complications and adverse outcomes depend not only on causal therapy, but also on the correct selection of pathogenetic and symptomatic therapy.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, anticoagulants, viral pneumonia, sepsis, thromboembolism, favipiravir, cytokine storm.
Relationships and Activities: none.
‘G. N. Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Moscow; 2Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russia.
Khavkina D. A.* ORCID: 0000-0001-5919-9841, Chukhlyaev P. V. ORCID: 0000-0003-‘2’0-‘2’5, Ruzhentsova T.A. ORCID: 0000-0002-6945-2019, Garbuzov A. A. ORCID: 0000-0002-3378-8418.
*Corresponding author: havkina@gmail.com
Received: 09.02.2021 Revision Received: 01.03.2021 Accepted: 09.03.2021
For citation: Khavkina D. A., Chukhlyaev P. V., Ruzhentsova T. A., Garbuzov A. A. Ineffectiveness of COVID-19 therapy: causes and possible remedies. Academy of medicine and sports. 2021;2(1): 28-31. (In Russ.) doi: 10.15829/2712-75672021-17.
Распространение новой коронавирусной инфекции (ГОУЮ-^) с конца 2019г сопровождалось высоким уровнем смертности среди заболевших, что указывало на наличие у ранее неизвестного возбудителя особых свойств, отличающих его от других хорошо изученных вирусов. Целенаправленное профилактическое и терапевтическое воздействие на звенья патогенеза может эффективно препятствовать проявлению неблагоприятных особенностей микроорганизма и прогрессированию заболевания. Изучение возбудителя к настоящему моменту привело к существенному снижению летальности от COYID-19 во многих странах, однако частота осложнений и небла-
гоприятных исходов остаётся по-прежнему довольно высокой [1]. На возможность вовлечения при острых респираторных вирусных инфекциях в инфекци-онно-воспалительный процесс различных органов и систем, в т.ч. на поражения сердца и сосудов, что зачастую может приводить к летальным исходам, было обращено внимание уже достаточно давно [2]. Однако в зависимости от особенностей возбудителя патогенез может быть различным, что напрямую будет влиять на особенности течения заболевания, его тяжесть и исход.
Результаты уже самых первых проведенных исследований, посвященных изучению особенностей но-
вого коронавируса 8АК5-СоУ-2, указали на его необычные свойства связываться с рецепторами ан-гиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ-2), расположенными в различных органах и тканях организма человека. Они присутствуют как в верхних дыхательных путях, являющихся входными воротами для всех респираторных вирусов, так и в легочной ткани, эндотелии сосудов, в миокарде, органах желудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной и репродуктивной системах. После периода нахождения на слизистых оболочках верхних дыхательных путей вирус переходит в нижние отделы, попадает в альвеолы, где имеет возможность, учитывая способность к взаимодействию с рецепторами АПФ-2, достаточно легко пересекать гематоальвеолярный барьер и проникать в кровоток. При этом связывание возбудителя с рецепторами АПФ-2 эндотелия сосудов становится одним из наиболее неблагоприятных факторов патогенеза, принципиально отличающим СОУГО-19 от других, ранее известных, имеющих воздушно-капельный путь передачи. Поражение сосудистой стенки вирусом закономерно сопровождается тром-бообразованием, представляющим собой патофизиологическую реакцию на повреждение эндотелия [3]. Взаимодействие с другим рецептором — СБ147, который присутствует в основном на эритроцитах, очевидно, создаёт дополнительные условия для распространения вируса в различные локусы.
Транспортировка возбудителя с током крови в те или иные органы и ткани с последующей фиксаций, наряду с нарушением кровоснабжения соответствующих участков, приводит к формированию разнообразной клинической симптоматики [3-5]. В то же время следует подчеркнуть, что анализ свойств нового коронавируса и особенности клиники у некоторых пациентов с манифестирующей или единственной гастроэнтерологической симптоматикой указывают на вероятность поражения желудочно-кишечного тракта вследствие попадания возбудителя фекально-оральным путём.
Исходя из схематично перечисленных основных факторов патогенеза СОУГО-19, очевидно, что наиболее важными звеньями в схемах лечения являются противовирусные препараты, снижающие количество взаимодействующего с рецепторами АПФ-2 вируса, и противосвертывающие средства, препятствующие образованию тромбов.
Безусловно, следует учитывать и высокую вероятность активизации условно-патогенной флоры в нестерильных участках, затронутых вирусным процессом. Наиболее часто это наблюдается при развитии поражений легких. К вирусному компоненту быстро присоединяются бактерии, которые в отсутствии инфекционного процесса существуют на слизистых оболочках дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта человека в небольшом количестве, без
каких-либо клинических проявлений заболевания. При развитии вирусного поражения в области поврежденных структур отмечается активное развитие бактериальной флоры, зачастую резистентной к большому спектру антибактериальной терапии вследствие эндогенного происхождения.
Интенсивно распространяющееся инфекционно-воспалительное повреждение, происходящее как за счёт прямого вирусного поражения различных тканей, так и за счёт нарушения кровоснабжения вследствие тромбообразования, а также вторичного бактериального процесса в ряде случаев приводит к гиперактивизации иммунных механизмов с резким ростом уровней провоспалительных цитокинов — так называемому цитокиновому шторму. В результате этого происходит быстрое разрушение вовлеченных в процесс клеток, что может затрагивать большой объём тканей и вести к выраженному утяжелению состояния пациента и летальному исходу.
Анализ основных теоретических фактов, результатов проведенных исследований и наблюдений указывают на необходимость активного противодействия всем основным факторам патогенеза СОУГО-19. Очевидно, что на первом месте при лечении любого инфекционного заболевания стоит этиотропная терапия. При снижении количества возбудителя и длительности нахождения его в организме пациента удаётся существенно сократить продолжительность заболевания и улучшить исходы [6]. Наше исследование показало, что наиболее активно действует фа-випиравир. В то же время использование противовирусных препаратов с невысокой эффективностью существенно не влияет на исходы. В том же нами проведенном исследовании было показано, что ги-дроксихлорохин, очевидно, приводит к улучшению течения заболевания при достоверно более длительном периоде до элиминации вируса и достоверно более редким разрешением пневмонии к концу 4-й недели наблюдения [7].
При изучении отдельных случаев ухудшения состояния у пациентов с СОУГО-19, получавших лечение фавипиравиром после завершения исследования и публикации результатов, было выявлено существенное отклонение от рекомендованных схем приёма. Наиболее часто приём препарата осуществлялся после еды, а не за 30 мин до приёма пищи, как указано в инструкции, нередко отсутствовала «нагрузочная» доза в первые сутки, или доза была неадекватной весу пациента. В некоторых случаях курс завершался ранее 10 дня (через 3-5 дней) по причине получения отрицательного результата анализа мазка из носа/зева на наличие вируса 8АК5-СоУ-2, либо из-за недостаточной эффективности терапии.
В то же время было отмечено, что применение растворов с антисептическим действием для полосканий или орошений носа и зева существенно
снижают продолжительность персистенции вируса и ускоряют выздоровление [8]. Среди 250 пациентов с СОУГО-19, получавших фавипиравир, находившихся под нашим наблюдением и лечением в амбулаторных условиях, не было летальных исходов и не было случаев госпитализации, связанных с ухудшением состояния. При этом все пациенты получали дополнительную терапию: элиминирующие антисептические растворы местного действия, пероральные или парентеральные антикоагулянты, витаминные или витаминно-минеральные средства, по показаниям — антибактериальную терапию, ингибиторы янус-киназ, энтеросорбенты. При диарее, абдоминальной боли, тошноте и/или рвоте следует учитывать вероятность присутствия возбудителя в желудочно-кишечном тракте. Это диктует необходимость использовать в лечении таких больных энтеросор-бенты, которые способны связывать и выводить из организма различных возбудителей и токсины, что также способствует выздоровлению.
Еще первые наблюдения за течением СОУГО-19 показали высокую значимость антикоагулянтной терапии [9, 10]. Анализ неблагоприятных исходов у пациентов, несмотря на присутствие в схемах лечения антикоагулянтов, показывает, что не всегда удаётся обеспечить адекватный контроль за свертываемостью на протяжении всего периода терапии. Наиболее частой ошибкой при назначении гепарина является недостаточная кратность введения. Назначение с интервалом более чем 6 ч (<4 раз/сут.) во многих случаях приводит к повышению свертываемости с тромбообразованием и эпизодами тром-боэмболий, несмотря на адекватную этиотропную терапию. Клинически наиболее часто это проявляется резким ухудшением состояния с нарастанием дыхательной недостаточности, снижением сатурации кислородом и последующим закономерным повышением температуры тела в ответ на развитие пневмонии вокруг очага тромбоза или тромбоэмболии. В большинстве случаев ухудшение развивается после предшествующего улучшения состояния со снижением кратности введения гепарина. При использовании низкомолекулярных гепаринов такие состояния развиваются гораздо реже, поскольку продолжительность действия их существенно дольше. Эпизоды тромбозов и тромбоэмболий при этом связаны либо с недостаточностью дозы, либо с дефицитом жидкости в организме. Такие ситуации могут наблюдаться у пожилых или ослабленных пациентов, среди которых контроль за выпитой или введенной жидкостью должен осуществляться в первую очередь. При употреблении и/или введении <800 мл/сут. риск тром-бообразования существенно возрастает.
Отсутствие эффекта от назначения антибактериальной терапии в большинстве случаев обусловлено природной или приобретенной устойчивостью воз-
будителей. У пациентов с СОУГО-19 ожидаемо развитие вторичных бактериальных инфекций за счёт собственной условно-патогенной флоры или носи-тельства. В то же время у большинства наших пациентов, не имевших в день начала терапии показаний к назначению антибиотиков, в последующие дни антибактериальная терапия назначалась в соответствии с теми или иными проявлениями бактериальной инфекции. Среди них отмечали нарастание лейкоцитоза, повышение прокальцитонина, гнойный характер мокроты. Наряду с этими изменениями у пациентов нередко отмечалось значительное нарастание уровня интерлейкина-6, более чем в 5 раз превышающее верхние значения референсных показателей (у одного из таких пациентов, консультировавшихся нами, было отмечено превышение в 35 раз), что некоторыми врачами расценивалось как развитие цитокинового шторма. Введение таким пациентам ингибиторов интерлейкина-6 в отсутствии адекватной противовирусной и антибактериальной терапии в большинстве случаев не приводило к ухудшению состояния, а у некоторых предшествовало летальному исходу. Следует отметить, что признаки активной бактериальной инфекции, септического состояния являются противопоказаниями для назначения им-муносупрессивной терапии.
Таким пациентам дополнительно, в качестве противошоковой терапии, могут быть назначены кор-тикостероидные препараты, которые, безусловно, снижают смертность среди больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Анализ случаев с устойчивым лихорадочным синдромом в течение более 3-5 сут. показал, что причиной чаще становится отсутствие или неправильное назначение противовирусной терапии, отсутствие своевременной адекватной антибактериальной терапии, назначение иммуносупрессивной терапии взамен этиотропной. В то же время у таких пациентов, находившихся под нашим наблюдением, положительный результат в большинстве случаев был достигнут при дополнительном назначении ингибиторов янус-киназ (барицитиниба или тофацитиниба), в единичных случаях — после введения ингибитора интерлейкина-6, что соответствует временным методическим рекомендациям [11].
Подробное изучение случаев неблагоприятного течения СОУГО-19 показывает, что у некоторых пациентов причиной отрицательной динамики становятся различные поражения сердечно-сосудистой системы, в т.ч. острые инфаркты миокарда, нарушения ритма, миокардиты, напрямую связанные с коронавирусной инфекцией. Отмечены и случаи поражения нервной системы, в т.ч. головного мозга, поджелудочной железы с развитием гипергликемии, поражения почек с развитием тяжелой почечной недостаточности и другая патология. Во всех таких
случаях необходима в первую очередь своевременная диагностика наряду с продолжением лечения COVID-19 и дополнительной терапией в соответствии с диагнозом.
Безусловно, раннее назначение адекватной терапии способствует сокращению периода заболевания, значительному снижению числа осложнений и летальных исходов. Однако при развитии осложнений на поздних этапах во многих случаях сохраняется влияние вирусной инфекции, что требует назначения комплексной терапии, в т.ч. и с применением противовирусных препаратов.
Литвратура/References
1. The epidemiological situation and the spread of COVID-19 in the world as of 8.00 Moscow time on 23.02.2021. (In Russ.) Эпидемиологическая обстановка и распространение COVID-19 в мире по состоянию на 8.00 по мск от 23.02.2021 г. Электронный доступ: https://www.rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/epid.php.
2. Ruzhentsova TA, Gorelov AV. The significance of acute respiratory viral infections in the development of chronic heart disease in children. Epidemiology and infectious diseases. 2012;3:42-6. (In Russ.) Руженцова Т. А., Горелов А. В. Значение острых респираторных вирусных инфекций в развитии хронической патологии сердца у детей. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012;3:42-6.
3. Khavkina DA, Ruzhentsova TA, Chukhlyaev PV, et al. The role of detoxification and antioxidant therapy in the treatment of COVID-19: theory and practice. Epidemiology and infectious diseases. Current issues. 2020;10(2):62-9. (In Russ.) Хавкина Д. А., Руженцова Т. А., Чухляев П. В. и др. Роль дезинтоксикационной и антиоксидантной терапии в лечении COVID-19: теория и практика. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2020;10(2):62-9. doi:1018565/epidem.2020.2.62-69
4. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(7):819-24. doi:101001/ jamacardio.20201096.
5. Popov RV, Ruzhentsova TA, Khavkina DA, et al. Disorders of the gastrointestinal tract in children with COVID-19. Problems of particularly dangerous infections. 2020;(3):154-157. (In Russ.) Попова Р. В., Руженцова Т. А., Хавкина Д.А. и др. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта при COVID-19 у детей. Проблемы особо опасных инфекций. 2020;(3):154-157. doi:10.21055/0370-1069-2020-3-154-157.
6. Ruzhentsova TA, Chuhraev PV, Khavkina DA, et al. Possibilities of etiotropic therapy of coronavirus infection caused by SARS-COV-2 in outpatient patients. Medical opponent.
Таким образом, отсутствие эффекта от терапии COYID-19 может быть связано с неправильным выбором лекарственных средств, неадекватной дозировкой, неверной схемой назначения, недостаточной продолжительностью курса. У значительного числа пациентов причиной неблагоприятной динамики становятся осложнения, требующие дифференцированного подбора дополнительной терапии.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
2020;1(9):48-58. (In Russ.) Руженцова Т. А., Чухляев П. В., Хавкина Д. А. и др. Возможности этиотропной терапии коронавирусной инфекции, вызванной SARS-COV-2, у амбулаторных пациентов. Медицинский оппонент. 2020;1(9):48-58.
7. Ruzhentsova TA, Chuhraev PV, Khavkina DA, et al. Efficacy and safety of favipiravir in the complex therapy of mild and moderate COVID-19. Infectious diseases: news, opinions, training. 2020:4(9):26-38. (In Russ.) Руженцова Т. А., Чухляев П. В., Хавкина Д. А. и др. Эффективность и безопасность применения фавипиравира в комплексной терапии COVID-19 легкого и среднетяжелого течения. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020:4(9):26-38. doi:10.33029/2305-3496-2020-9-4-26-38.
8. Belcaro G, Bombardelli E, Cornelli U, et al. Virucidals Control the Presence of Covid in Mouth/Saliva. Med Clin Res. 2020;5(5):76-9. https://medclinres.org/pdfs/2020/ virucidals-control-the-presence-of-covid-in-mouth-saliva-mcr-20.pdf.
9. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020;76(1):122-9. doi:101016/j.jacc.2020.05.001.
10. Tang N, Bai H, Chen X, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020;18(5):1094-9. doi:101111/jth14817.
11. Temporary guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Ministry of Health of the Russian Federation. Version 10 (08.02.2021). (In Russ.) Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Министерство Здравоохранения российской Федерации. Версия 10 (08.02.2021). http ://profilaktika. su/metodicheskie-rekomendatsii-po-koronavirusu-ot-08-02-2021-versiya-10/.