Ошибки при лечении кашля у детей

46. J. Zhu J, Quyyumi AA, Norman JE, et al. Effects of total pathogen burden on coronary artery disease risk and C-reactive protein levels. Am J Cardiol. 2000;85(2):140-146. doi:10.1016/s0002-9149(99)00653-0

47. Stein JM, Smeets R, Reichert S, et al. The role of the composite interleukin-1 genotype in the association between periodontitis and acute myocardial infarction. J Periodontal. 2009;80(7):1095-1102. doi:10.1902/jop.2009.080639

48. Mehta A. Risk factors associated with perio-dontal diseases and their clinical considerations. Int J Contemp Dent Med Rev. 2015;2015 Article ID: 040115. doi: 10.15713/ins.ijcdmr.31.

49. Wang CJ, McCauley LK. Osteoporosis and Periodontitis. Curr Osteoporos Rep. 2016;14(6):284-291. doi:10.1007/s11914-016-0330-3

50. Xu S, Zhang G, Guo JF, Tan YH. Associations between osteoporosis and risk of periodontitis: A pooled analysis of observational studies. Oral Dis. 2021;27(2):357-369. doi:10.1111/odi.13531

51. Straka M, Straka-Trapezanlidis M, Deglovic J, Varga I. Periodontitis and osteoporosis. Neuro Endocrinol Lett. 2015;36(5):401-406.

52. Coelho JMF, Miranda SS, da Cruz SS, et al. Is there association between stress and periodontitis?. Clin Oral Investig. 2020;24(7):2285-2294. doi:10.1007/s00784-019-03083-9

53. Pitzurra L, Loos BG. Stress en parodontitis [Stress and periodontitis]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2020;127(6):358-364. doi:10.5177/ntvt.2020.06.20032

54. Wadia R. Stress and periodontitis. Br Dent J. 2020;229(10):669. doi:10.1038/s41415-020-2450-5

АНАЛИЗ ОШИБОК, ДОПУСКАЕМЫХ ВРАЧАМИ-ПЕДИАТРАМИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С

ИНФЕКЦИОННЫМ КАШЛЕМ

Кузнецова М.А.,

Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, ассистент кафедры педиатрии

Зрячкин Н.И.,

Саратовский государственный медицинский университет имени

В.И. Разумовского, профессор, заведующий кафедрой педиатрии

Елизарова Т.В.

Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского, доцент кафедры педиатрии

ANALYSIS OF ERRORS MADE BY PEDIATRICIANS IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH

INFECTIOUS COUGH

Kuznetsova M.,

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Assistant of the Department of Pediatrics Zryachkin N.,

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Professor, Head of the Department of Pediatrics

Elizarova T.

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Associate Professor of the Department of Pediatrics

АННОТАЦИЯ

Кашель на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) — один из основных симптомов, требующих адекватного лечения, поскольку является маркером несостоятельности мукоцилиарного клиренса. Разнообразие средств от кашля с разным механизмом действия и разным тропизмом к слизистой оболочке органов дыхания требует хорошего профессионального уровня как в плане диагностики разных вариантов кашля и разных клинических форм ОРВИ, так и современных подходов к терапии в свете национальных клинических рекомендаций.

ABSTRACT

Cough on the background of acute respiratory viral infections (ARVI) is one of the main symptoms that require adequate treatment, since it is a marker of the failure of mucociliary clearance. A variety of cough remedies with different mechanisms of action and different tropism to the mucous membrane of the respiratory system requires a good professional level both in terms of diagnosing different cough variants and different clinical forms of acute respiratory viral infections, and modern approaches to therapy in the light of national clinical recommendations.

Ключевые слова: дети, острая респираторная вирусная инфекция, кашель, врачи-педиатры, ошибки в лечении.

Keywords: children, acute respiratory viral infection, cough, pediatricians, treatment errors.

В структуре причин обращений за медицинской помощью в педиатрической практике кашель занимает равное положение с лихорадкой и входит в первую тройку симптомов (третье место принадлежит аллергическим высыпаниям на коже) особенно у детей раннего возраста. Различают инфекционный кашель, обусловленный главным образом респираторными вирусными инфекциями и неинфекционный — аллергический, психогенный или невротический, медикаментозный, кашель на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, сердечной недостаточности, в результате аспирации инородного тела и др. Этиопатогенетическая разновидность кашля требует своевременного проведения дифференциального диагноза, что сказывается на разных подходах к терапии [1, с. 6].

Принимая во внимание склонность детей к инфекциям, следует признать, что инфекционный кашель — это основная клиническая ситуация, с которой сталкивается врач в своей повседневной работе. Важно понимать, что кашель является своеобразным маркером несостоятельности муко-цилиарного клиренса трахеобронхиального дерева и возникает как дублирующий саногенетический механизм. Выбор средств лечения определяется этиологией заболевания, при котором кашель появился и характером кашля (сухой или влажный). Необходимо помнить, что в 85 — 90% случаев [2, с. 5], а в свете пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 этот показатель, возможно, при-

ближается к 100%, причиной кашля являются респираторные вирусы и такое доминирующее положение вирусной инфекции над бактериальной априорно исключает назначение антибиотиков, во всяком случае, в первые дни заболевания. Следует также знать механизмы действия и точки приложения мукоактивных препаратов на поврежденной вирусами слизистой оболочке респираторного тракта. Учитывая, что каждый десятый ребенок обращается по поводу длительного кашля (более трех недель) к оториноларингологу, пульмонологу или аллергологу, есть основание полагать, что участковые врачи-педиатры допускают тактические ошибки в выборе стартового препарата.

Цель исследования: провести анализ ошибок, допущенных врачами-педиатрами в лечении детей с инфекционным кашлем.

Материалы и методы: 45 слушателей кафедры педиатрии с разным стажем работы, проходивших обучение по программе повышения квалификации; четыре частые клинические ситуации с разными видами инфекционного кашля и разными сроками острой респираторной вирусной инфекции; перечень современных средств от кашля, которые должны были использовать в лечении респонденты. Исследование проводилось анонимно.

Результаты исследования и их обсуждение. Участники исследования были рандомизированы по группам с учетом стажа работы (табл. 1), что представляло интерес в плане определения частоты допущенных ошибок.

Таблица 1

Распределение врачей-педиатров по стажу работы

Стаж работы, лет Показатель

абсолютный %

От 5 до 10 5 11,1

От 10 до 15 8 17,8

От 15 до 20 10 22,2

От 20 до 25 6 13,3

От 25 до 30 16 35,6

Клиническая ситуация № 1: сухой частый ка- вождающийся жестким дыханием и осиплостью го-шель у ребенка с ночными пробуждениями в тече- лоса. Варианты ответов и частота ошибок представ-

ние первых 3 — 5 дней заболевания ОРВИ, сопро- лены в таблице 2.

Таблица 2

_Варианты ответов и процент ошибок респондентов в первом случае, %_

№ Перечень выбранных препаратов Частота назначений

1 Фитопрепараты коммерческие 30

2 Секретомоторные растительные препараты в комбинации с гвайфенезином 14

3 Карбоцистеин 18

4 ^ацетилцистеин 4

5 Бромгексин 5

6 Амброксол 10

7 Беродуал® 3

8 Будесанид 5

9 Стодаль® 11

Частота ошибок 23

В клинической ситуации изложены симптомы вирусного ларинготрахеита. В подавляющем большинстве случаев (73%) респонденты правильно определили тактику лечения сухого кашля, отдав предпочтение препаратам с секреторной активностью (фитопрепаратам и их комбинации с гвайфе-незином), мукорегуляторам (карбоцистеину) и гомеопатическому сиропу Стодаль®. Все эти средства являются мукоактивными и разными способами затрагивают секреторный аппарат слизистой респираторного тракта, а именно: увеличивают водный компонент в трахеальном секрете (так действует большинство растительных экспекторан-тов) либо, как карбоцистеин, регулируют соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов, обеспечивая высокую эластичность, текучесть мокроты, и восстанавливая активность ресничек мерцательного эпителия. Приятным фактом оказался выбор врачами гомеопатического сиропа от кашля. Во всем мире клиническая гомеопатия считается оптимальным направлением в лечении простудных заболеваний у детей, принимая во внимание результативность и высокую безопасность метода. Кроме того, Стодаль® позволяет эффективно справляться с ночным кашлем, так как компоненты сиропа подобраны таким образом, что обладают не только мукоактивным, но и успокаивающим действием на кашлевые рецепторы гортани, трахеи и бронхов [3, с. 498]. К преимуществам выбранных врачами препаратов следует также отнести системное действие, то есть тропизм к бокаловидным клеткам слизистой всего респираторного тракта, что позволяет причислить их к стартовым экспек-торантам.

Ошибочная тактика была установлена примерно в каждом четвертом случае назначений (23%). ^ацетилцистеин (4%), несмотря на системное его действие подобно карбоцистеину, является прямым муколитиком, то есть воздействует на густую вязкую, преимущественно гнойную мокроту, но только в просвете дыхательных путей, что делает его предпочтительным в лечении вирусно-бак-териальных и бактериальных инфекций. Амброк-сол (10%) — препарат, способный комплексно повышать защиту респираторной системы, но главным образом нижних ее отделов — бронхов и легких, о чем указано в инструкции к лекарственному средству. Бромгексин является пролекарством, который в течение 3 — 5 дней превращается в активную субстанцию — амброксол и также обладает тропизмом к нижним отделам органов дыхания. В рассматриваемой ситуации поражены верхние дыхательные пути. Как ни парадоксально, бромгексин находит своих сторонников среди врачей (5%), что указывает на отсутствие у коллег знаний об особенностях метаболизма препарата. Настораживает необоснованное использование в лечении сухого кашля при ларингите / ларинготрахеите бронхоспазмолитика -Беродуала® (3%) и топического глюкокортикосте-роида — будесанида (5%), что следует классифицировать как ятрогению [4, с.14 — 15].

Клиническая ситуация № 2. Кашель на 5 — 6 день острой респираторной вирусной инфекции, пробуждающий по ночам, сопровождающийся жестким дыханием и преходящими проводными, а также сухими хрипами в легких. Варианты ответов и частота ошибок врачей представлены в таблице 3.

Таблица 3

Варианты ответов и процент ошибок респондентов во втором случае, %

№ Перечень выбранных препаратов и их комбинации Частота назначений

1 Аскорил экспекторант сироп в комбинации с амброксолом 30

2 Ингаляции с беродуалом и пульмикортом 15

3 Карбоцистеин 25

4 ^ацетилцистеин 20

5 Амброксол 15

6 Стодаль® 10

7 Стоптуссин® 5

8 Левопронт® 3

Частота ошибок 53

Как следует из таблицы в 53% случаев при влажном кашле и разнохарактерных хрипах в легких, что характерно для трахеобронхита / бронхита, врачами были допущены тактические ошибки, а именно: назначение комплексного системного бронхоспазмолитика Аскорила® в комбинации с амброксолом (45%), топического средства — Беродуала® и Пульмикорта® (15%) и тусупрессоров — Стоптуссина® (5%) и Левопронта® (3%). Появление проводных, сухих хрипов в грудной клетке указывает на уменьшение вязкости мокроты и начавшееся восстановление мукоцилиарного транспорта, но не свидетельствует о присоединении бронхиальной обструкции. В этом случае тре-

бовалось продолжить мукоактивную терапию, которая была правильно определена в 67% случаев -карбоцистеином, ^ацетилцистеином, амброксо-лом и Стодалем®, до появления эффективного откашливания мокроты. Известно, что при простом бронхите просвет бронхов изменяется не более, чем на 15% преимущественно за счет скопления в их просвете мокроты, поэтому использование брон-хоспазмолитиков в сочетании с препаратами разными по механизму действия безосновательно и влечет за собой высокий риск появления серьезных нежелательных реакций. Это в первую очередь относится к Аскорилу®, содержащему 2 мг р2-агони-ста короткого действия (сальбутамола). Учитывая,

12

Беюп^ of Бигоре # 81, (2021)

что у детей раннего возраста бронхиальная рецепция преимущественно представлена М-холиноре-цепторами, а не Р2-адренорецепторами, то не находя центров для взаимодействия сальбутамол часто вызывает нежелательные реакции (тахикардию, возбуждение, страх, тремор и др). Использование многокомпонентных системных лекарств таких, как Аскорил®, имеющий в составе три активных вещества (бромгексин, гвайфенезин, сальбутамола сульфат) и большое число вспомогательных субстанций, тем более неоправданно в педиатрической практике, так как предсказать индивидуальную реакцию детского организм на каждый компонент сложного лекарственного средства трудно. Если сравнивать муколитическую активность Аскорила®, то она значительно ниже, чем у

амброксола, карбоцистеина и М-ацетилцистеина. Простой бронхит также не является показанием для назначения топических глюкокортикостероидов, так как они подавляют образование мокроты и пролонгируют фазу сухого кашля, провоцируя одновременно першение в горле и закашливание в период проведения ингаляций [2, с. 18 — 19]. Следует считать аксиомой, что при бронхите противокашле-вые средства противопоказаны, поскольку кашель — основной механизм очищения бронхов [2, с. 21].

Клиническая ситуация № 3. Кашель на 3 — 5 день ОРВИ сухой спастический, сопровождающийся экспираторной одышкой и свистящими хрипами на выдохе в грудной клетке. Были предложены следующие схемы лечения (табл. 4).

Таблица 4

Варианты терапии кашля и частота допущенных ошибок в третьем случае, %

№ Перечень выбранных препаратов и их комбинации Частота назначений

Ингаляции с Беродуалом® в комбинации с: 80

амброксолом 25

1 Пульмикортом® и амброксолом 35

карбоцистеином 15

Н1 -гистаминоблокаторы 5

Н1-гистаминоблокаторы в комбинации с : 9

2 Кленбутеролом® 2

Аскорилом® 4

3 Аскорил® сироп в комплексе с амброксолом 11

Частота ошибок 31

Анализируя полученные результаты, следует заметить, что подавляющее большинство ответов были правильные (75%), то есть врачи грамотно в свете последних клинических рекомендаций Союза педиатров России [2] выбрали для купирования ви-русиндуцированной бронхиальной обструкции, о которой шла речь в третьей клинической задаче, не-булайзерную терапию с Беродуалом® и амброксо-лом (25%) / карбоцистеином (15%) и Пульмикор-том® в комплексе с амброксолом (35%). Массовой ошибкой явилось включение в терапевтические схемы Н1-гистаминоблокаторов в самых разных сочетаниях с другими препаратами, в том числе с бронходилататорами местного (5%) и системного действия (сальбутамолом) (20%). Согласно международным согласительным документам и национальным клиническим рекомендациям возможно

Варианты схем лечения кашля и

назначение антигистаминных препаратов только при сочетанной атопической патологии у детей. В противном случае атропиноподобные реакции Н1-гистаминоблокаторов усиливают обструкцию бронхов в связи с увеличением вязкости мокроты [2, с. 21]. Не допустимо использовать системный бронхоспазмолитик (Аскорил®) одновременно с амброксолом (11%) из-за потенцирования муколи-тического действия бромгексина и гвайфенезина, входящих в состав Аскорила®, что может вызвать феномен «заболачивания» бронхов и привести к затяжному течению болезни.

Клиническая ситуация № 4. Кашель влажный на фоне ОРВИ сопровождается непостоянными хрипами в легких длительностью 2 недели. Варианты лечения и частота допущенных ошибок в последнем случае представлены в таблице 5.

Таблица 5

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

№ Перечень лечебных схем Частота назначений

Антибиотики в комбинации с другими лекарствами: 39

азитромицин 10

1 цефтриаксон 7

азитромицин + бромгексин +Н1 -гистаминоблокаторы 10

азитромицин + ^ацетилцистеин 12

2 Карбоцистеин 15

3 Немедикаментозное лечение (кинезитерапия) 46

Частота ошибок 54

Оценивая варианты ответов в последнем случае, привлекает внимание большой процент ошибочных ответов (54%), связанных с безосновательным назначением антибиотиков в период разрешения кашля. Это обусловлено ложным представлением о хрипах, как о пневмоническом симптоме. На самом деле влажные, сухие, свистящие, проводные хрипы — клинический признак бронхита и связан он с движением мокроты с потоком воздуха по трахеобронхиальному дереву. Антимикробная терапия допустима только при доказанной бактериальной этиологии бронхита [2, с. 20]. В подавляющем большинстве случаев появление хрипов над легкими свидетельствует о переходе сухого кашля в продуктивную фазу на фоне эффективной муколитической терапии с последующим самостоятельным откашливанием патологического секрета. Важно отметить, что точкой отсчета для завершения мукоактивной терапии служит способность больного самостоятельно эффективно откашливать (у маленьких детей сглатывать) мокроту. Повторные или необоснованно длительные курсы (более 8 дней) лечения кашля могут привести к порочному кругу, а именно медикаментозная стимуляция образования мокроты будет приводить к сохранению кашля, что скажется на сроках выздоровления. К сожалению, в менее половине процентов случаев (46%) респонденты отдали предпочтение кинезитерапии, то есть дыхательной гимнастике и вибрационному массажу грудной клетки, что считается оптимальным и обязательным методом лечения детей с патологией нижних дыхательных путей.

В проведенном исследовании не выявлено корреляции между частотой ошибок в выборе схем лечения кашля на разных сроках ОРВИ, приведенных в разных клинических ситуациях, и стажем работы врачей (p > 0,5). Таким образом, квалификация специалиста определяется не количеством проработанных лет, а наличием хороших знаний и уровнем профессионального мышления.

Заключение. Представленное исследование не ставило своей целью уменьшить значимость статуса врача-педиатра в наступившее сложное время, поэтому исследование и было выполнено анонимно. Наша главная задача состояла в побуждении у респондентов на примере простых, повседневных клинических случаев, а также у читателей этой статьи, нешаблонного и обдуманного отношения к диагностическому и лечебному процессу, основанного на принципах доказательной медицины. Из рутинной ежедневной практики врачей всех специальностей не должен уходить главный принцип медицины — noli nocere (не навреди). «Искусство медицины состоит из трех элементов: болезнь, больной и врач» (Гиппократ).

Литература

1. Чучалин А.Г. Кашель / А.Г. Чучалин, В.Н. Абросимов — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 160 с.

2. Бронхит. Клинические рекомендации. -М.: Союз педиатров России, 2020. — 41 с.

3. Детская пульмонология. Национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021 — 960 с.

4. Острая респираторная вирусная инфекция у детей. Клинические рекомендации. — М.: Союз педиатров России, 2019. — 34 с.

WHO IS DYING MORE FROM COVID-19: MALE ELDERLY OR FEMALE ELDERLY? ANALYSIS OF CASE AND DEATH NUMBERS OF ELDERLY BY GENDER IN KAZAKHSTAN AND

WORLDWIDE

Izekenova A.,

PhD in Economics, associate professor, Department of Finance and Accounting, University ofInternational Business, Kazakhstan

Tolegenova A., Master of Public Health, assistant professor, Department of Epidemiology with course of HIV, Asfendiyarov Kazakh National Medical University

Izekenova A.,

PhD in Public Health, associate professor, Department of Epidemiology with course of HIV, Asfendiyarov Kazakh National Medical University

Rakhmatullina A.

PhD student, Master of Finance, University of International Business, Kazakhstan

ABSTRACT

As of September 13, 2021, this coronavirus has infected 225,538,879 people worldwide, the highest pandemic case number in human history. Despite its impact on all humanity, the elderly and male populations were found to be more affected with high mortality compared to other groups. Therefore, this paper aims to provide a brief review of the Covid-19 situation in the aging population by gender difference in Kazakhstan and compare it with other countries.

Keywords: COVID-19, Pandemics, Elderly, Gender, Review.

Введение

Кашель является защитно-приспособительной реакцией организма, направленной на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. С диагностикой, выявлением причины и лечением кашля в педиатрической клинической практике может столкнуться врач любой специальности, однако чаще всего пациенты обращаются за первичной медицинской помощью к участковому педиатру. В статье рассмотрена проблема кашля в педиатрической практике с точки зрения современных представлений об этиологии, патогенезе и подходах к лечению.

Виды кашля

Одним из наиболее важных критериев, определяющих диагностический поиск, является продолжительность кашля. В настоящее время принято выделять острый кашель с длительностью разрешения 1–3 нед., подострый, или затяжной, который длится от 3–4 до 8 нед., и хронический — более 8 нед. [1, 2]. Острый кашель в 90% случаев возникает вследствие острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей (ОРИ) и обусловливает до 35% обращений к врачу-педиатру [3]. Причиной подострого (постинфекционного) кашля часто является гиперреактивность бронхов, развитие трахеобронхиальной дискинезии вследствие перенесенной инфекции: вирусной, микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) или хламидийной (Chlamydophila pneumoniae) [4, 5]. Хронический кашель чаще всего возникает как симптом различных бронхолегочных заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит) и обусловливает от 10% до 38% обращений за медицинской помощью к врачу-пульмонологу. Частой причиной хронического кашля у детей может служить гастроэзофагеальный рефлюкс. Также, преимущественно у детей школьного возраста, встречается психогенный кашель.

По характеру выделяют непродуктивный (сухой) и продуктивный кашель.

Существует большая группа различных патологических состояний, которые приводят к возникновению кашля (см. таблицу) [6–8].

У детей чаще всего причинами кашля становятся воспаление органов дыхания (инфекционного или неинфекционного генеза), аспирация инородного тела, пороки развития бронхолегочной системы, психогенные факторы и др. При этом у детей дошкольного возраста причинами кашля выступают инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (в 67% случаев), а у школьников — аллергические заболевания респираторного тракта [9].

Кашель: от патофизиологии к диагностике и лечению

Знание основных анатомических и функциональных различий дыхательных путей у детей и взрослых способствует пониманию различных респираторных симптомов и болезненных состояний в детском возрасте. Оно необходимо для диагностики, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний дыхательных путей. Недавно были идентифицированы дополнительные клеточные подтипы и функции, что в целом значительно улучшило понимание работы эпителия дыхательных путей в норме и во время болезни. Стало ясно, что внутри псевдомногослойного респираторного эпителиального барьера существует по крайней мере 7 субклеточных популяций с различными молекулярными программами и функциями (см. рисунок А) [10].

Динамическая многоклеточная структура эпителия дыхательных путей позволяет адаптироваться к окружающей среде. Дыхательный барьер должен обладать пластичностью при процессах развития и созревания, а также регенерации при повреждениях. Одним из важнейших компенсаторных процессов в эпителии является дифференцировка клеток-предшественников в реснитчатые или слизеобразующие клетки. Показано, что дифференцировка, основанная на реализации генетически обусловленной программы, определяет судьбу реснитчатых или бокаловидных клеток в зависимости от воздействия окружающей среды [11]. Например, цитокины типа 2 (в том числе интерлейкин (ИЛ) 13) или риновирусная инфекция способствуют дифференцировке бокаловидных клеток и увеличению продукции слизи (см. рисунок В).

Эпителий дыхательных путей означает гораздо больше, чем просто защитный клеточный слой. Идентификация множественных иммунных функций эпителия верхних и нижних дыхательных путей произвела революцию в нашем понимании респираторного иммунитета, особенно в отношении слизистого барьера [12, 13]. Было показано, что воздействие патогенов (вирусных или бактериальных) и/или аллергенов и раздражителей окружающей среды в раннем возрасте определяет риск многих респираторных заболеваний, включая астму, в более позднем возрасте [14–16]. В значительной степени этот риск зависит от структурной и функциональной целостности эпителия. Таким образом, продвижение в понимании его биологии представляет собой важный шаг в профилактике и лечении респираторных заболеваний [10, 17–19].

При обращении пациента с кашлем для уточнения диагноза необходимо выяснить анамнез вакцинации (проведение прививки против коклюша и время, прошедшее после вакцинации), анамнез предшествующих заболеваний (эпизоды риносинусита, крупа, бронхита, аллергологический и неврологический анамнез, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы), наследственный анамнез. Помимо этого, уточнить характер первых симптомов (острый или связанный с ОРИ), время появления кашля (утро, день, ночь, при физической нагрузке или в покое), симптомы, предшествующие или сопровождающие кашель (лихорадка, насморк, осиплость, одышка, дистанционные хрипы, изжога, боль в животе, поперхивание во время еды), а также эффективность лекарственных препаратов или определенного положения тела для облегчения кашля. Диагностическая тактика ведения пациента с кашлем включает также объективный осмотр, проведение лабораторных (в том числе этиологическая диагностика возбудителя) и инструментальных методов исследования.

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость индивидуального подхода при ведении пациента с кашлем. Выбор препарата носит персонифицированный характер и зависит от степени влияния кашля на состояние пациента, интенсивности, продуктивности и давности кашля, характера бронхиального секрета. Препараты для лечения кашля включают: противокашлевые лекарственные средства, мукоактивные препараты. Противокашлевые препараты по механизму действия обычно подразделяют на периферические и центральные. Периферические противокашлевые средства действуют вне центральной нервной системы (ЦНС) посредством подавления одного или нескольких сенсорных рецепторов блуждающего нерва. Центральные противокашлевые средства, попадая в ЦНС, оказывают свое действие непосредственно на центральные рефлекторные пути кашля. Назначение противокашлевых препаратов может быть целесообразно только при сухом кашле, который негативно влияет на качество жизни ребенка (нарушает сон, снижает дневную активность, сопровождается болевым синдромом).

Центральные противокашлевые препараты

К наиболее известным опиоидным противокашлевым средствам относят кодеин (3-метилморфин), который, действуя непосредственно на кашлевой центр в продолговатом мозге, подавляет кашлевой рефлекс. Согласно данным литературы эффективность кодеина при остром кашле у детей не подтверждается [20].

Более того, поскольку кодеин метаболизируется в морфин в печени с помощью цитохрома P450 2D6 (CYP2D6), профиль безопасности кодеина вызывает большие опасения, особенно у пациентов со «сверхбыстрым метаболизмом» CYP2D6, которые превращают кодеин в морфин быстрее, чем обычно. Кроме того, опиоидные препараты могут угнетать дыхательный центр из-за того, что их противокашлевое действие не является избирательным. Учитывая все вышеизложенное, в июле 2015 г. FDA запретило использование препаратов, содержащих кодеин, для лечения кашля и простуды у детей младше 18 лет из-за возможности серьезных побочных эффектов, включая замедленное или затрудненное дыхание [21]. В Российской Федерации по этой же причине с 1 июня 2012 г. прекращен оборот безрецептурных кодеинсодержащих препаратов. Чаще всего кодеинсодержащие препараты назначают при тяжелом непродуктивном кашле у онкологических больных (рак легкого, мезотелиома плевры и пр.).

Еще один центральный противокашлевой препарат — декстрометорфан — считается эффективным в лечении острого кашля, однако в педиатрической популяции его клиническая эффективность в настоящее время также не доказана. В четырех двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием 327 детей, страдающих острым кашлем, не выявлено положительного влияния декстрометорфана на снижение частоты кашля, сон ребенка, а также показатели симптомов, зафиксированных родителями. Более того, по сравнению с плацебо прием декстрометорфана ассоциировался с серьезными побочными эффектами (дистония, анафилаксия при стандартных дозах; психоз, галлюцинации, атаксия, сонливость, периферическая невропатия, дегенерация мозжечка) [20].

В России зарегистрированы препараты линии Омнитус^® (международное непатентованное наименование — бутамират, таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, и сироп), продемонстрировавшие хорошую эффективность в клинических исследованиях. Их применение эффективно снижает выраженность сухого кашля, при этом, по данным клинического исследования [22], уже к 5-му дню от начала терапии усредненная выраженность данного симптома у группы пациентов (n=40) с сухим кашлем на фоне острой респираторной вирусной инфекции составила 0,45 балла по 3-балльной шкале (где 0 баллов означает отсутствие симптома, а 3 балла — его максимальную выраженность). При этом среднее значение выраженности сухого кашля до начала терапии составляло 2,4 балла.

К мукоактивным препаратам относят мукокинетики (влияют на реологические свойства — объем, вязкость, подвижность — преимущественно золевого компонента бронхиального секрета), муколитики (влияют на реологические свойства — вязкость, эластичность, адгезивность — преимущественно гелевого компонента бронхиального секрета), мукорегуляторы (изменяют продукцию бронхиального секрета и соотношение основных типов клеток в слизистой бронхов).

Несмотря на то, что научные знания о нейрофизиологических путях, участвующих в кашлевом рефлексе, значительно расширились за последние годы, в диагностике и лечении кашля сохраняются трудности. Поскольку вирусные ОРИ являются наиболее распространенными причинами острого кашля, в подавляющем большинстве случаев такие пациенты в лечении, как правило, не нуждаются. Этиотропная терапия ОРИ к лечению большинства респираторных вирусов не разработана, а антибиотики, как было неоднократно показано ранее, не влияют на течение респираторной вирусной инфекции и не предотвращают осложнений у пациентов без сопутствующей легочной патологии [23, 24].

Поэтому детей с острым кашлем можно лечить симптоматически, однако при патологически сильном кашле, когда возникают жалобы у самого больного и беспокойство у всей семьи, необходимо своевременное выяснение причин данного состояния и назначение соответствующей терапии. Большинство средств от кашля, используемых у взрослых, имеют ограничения по возрасту, неприемлемое соотношение риска и пользы, в связи с чем применение их в педиатрической практике невозможно. Кроме того, многие педиатры используют так называемую отвлекающую терапию, паровые ингаляции с эфирными маслами, немедикаментозную терапию с использованием горячих напитков, леденцов от кашля и т. п., но, к сожалению, эти подходы бывают малоэффективными. Поскольку кашель часто является крайне неприятным симптомом, оказывает значительное влияние на качество жизни (сон и повседневную активность детей и родителей), то, чтобы избежать неблагоприятного воздействия на самочувствие, следует отдавать предпочтение противокашлевым средствам периферического действия, таким как бутамират, из-за благоприятного профиля эффективности и безопасности, а также соотношения риска и пользы. Следует избегать назначения антибактериальной терапии, которая может вызывать побочные эффекты, способствует развитию антибиотикорезистентности, влечет за собой дополнительные медицинские расходы [25, 26]. Несмотря на то, что ОРВИ обычно протекает в легкой форме, быстро поддается лечению и купируется самостоятельно, тем не менее у 12% детей с острым кашлем могут развиваться осложнения (бронхит или пневмония), когда госпитализация требуется в 1–2% случаев. Хотя данных о прогностической ценности признаков и симптомов у детей с острым кашлем немного, исследования показали, что у детей с их наличием и лихорадкой вероятность осложнений составляет 18% и 28% соответственно [27].

Заключение

В настоящее время кашель остается социально значимой проблемой системы здравоохранения. В большинстве случаев, возникающий как симптом ОРИ, кашель не требует активных врачебных вмешательств, так как имеет доброкачественное и самокупирующееся течение. С другой стороны, это наиболее распространенная жалоба, с которой пациенты часто обращаются к врачу, тратят большие суммы денег на лечение, а при осложненном течении заболевания могут нуждаться в госпитализации. Часто необходимо симптоматическое лечение острого кашля противокашлевыми препаратами для улучшения качества жизни, восстановления физической и социальной активности, предотвращения развития затяжного и хронического кашля. Терапевтические возможности для лечения острого кашля у детей ограничены из-за побочных эффектов и опасений по поводу безопасности препаратов. Кроме того, часто пациенты применяют подход «сделай сам», самостоятельно используя безрецептурные препараты, большинство из которых не демонстрируют клинически доказанной эффективности и надежности, которые говорили бы в их пользу. Среди препаратов, используемых в настоящее время для симптоматического лечения кашля у детей, следует отдавать предпочтение противокашлевым препаратам периферического действия, таким как бутамират (Омнитус^®), который уменьшает частоту и интенсивность приступов сухого кашля, обладает благоприятным соотношением риска и пользы.

Сведения об авторах:

Николаева Светлана Викторовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзо-

ра; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-3880-8112.

Каннер Екатерина Валерьевна — д.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-3204-1846.

Каннер Илья Дмитриевич — студент 5-го курса МГУ имени М.В. Ломоносова; 119991, Россия, г. Москва, Ленинские горы, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4632-0547.

Максимов Максим Леонидович — д.м.н., главный внештатный специалист — клинический фармаколог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующий кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36; декан факультета профилактической медицины и организации здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; профессор кафедры фармакологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8979-8084.

Погорелова Ольга Олеговна — к.м.н., научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-3346-1132.

Шушакова Екатерина Константиновна — младший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-2619-9110.

Хлыповка Юлия Николаевна — к.м.н., научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-4821-676X.

Контактная информация: Каннер Екатерина Валерьевна, e-mail: ekanner@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.09.2022.

Поступила после рецензирования 03.10.2022.

Принята в печать 26.10.2022.

About the authors:

Svetlana V. Nikolaeva — Dr. Sc. (Med.), leading researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal

Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3880-8112.

Ekaterina V. Kanner — Dr. Sc. (Med.), senior researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3204-1846.

Il’ya D. Kanner — 5^th-grade student, Lomonosov Moscow State University; 1, Leninskie Gory, Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4632-0547.

Maksim L. Maksimov — Dr. Sc. (Med.), Chief outsource specialist — clinical pharmacologist of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Head of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; Dean of the Faculty of Preventive Medicine and Healthcare Organization, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Professor of the Department of Pharmacology of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8979-8084.

Olga O. Pogorelova — C. Sc. (Med.), researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3346-1132.

Ekaterina K. Shushakova — junior researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2619-9110.

Yulia N. Khlypovka — C. Sc. (Med.), researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4821-676X.

Contact information: Ekaterina V. Kanner, e-mail: ekanner@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 08.09.2022.

Revised 03.10.2022.

Accepted 26.10.2022.

Рациональный выбор терапии кашля у детей и ее применение предполагают знание причин кашля, особенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и, конечно, особенностей препаратов, используемых для лечения кашля [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев кашель у детей связан с острой респираторной вирусной инфекцией. Одной из важнейших характеристик кашля является его продуктивность, т. е. наличие мокроты. В зависимости от количества и качества мокроты различают сухой (непродуктивный, малопродуктивный) и влажный (продуктивный) кашель [4]. Продуктивность кашля зависит как от характера заболевания, так и от фазы воспалительного процесса [2].

Защитная реакция в виде увеличения количества бронхиальной слизи проявляется сразу, в первые минуты заболевания, когда вирусы (или бактерии) попали на слизистую оболочку бронхиальной стенки. В условиях воспаления развивается гиперсекреция вязкой слизи с повышенными адгезивными свойствами, в результате уменьшается функциональная активность реснитчатого эпителия, приводя к нарушению мукоцилиарного транспорта. В итоге нарушается дренажная функция дыхательных путей, создаются условия для бронхиальной обструкции, инвазии микроорганизмов и колонизации бронхов условно-патогенной микрофлорой [1, 9]. В этих условиях кашель становится единственным эффективным механизмом санации трахеобронхиального дерева [1, 10]. Неэффективность кашля у детей, особенно раннего возраста, может быть связана с большой вязкостью мокроты, слабой выраженностью кашлевого рефлекса, поверхностным дыханием ребенка, а также нарушением бронхиальной проходимости [4].

Подходы к терапии кашля при острой респираторной инфекции (ОРИ) по-прежнему неоднозначны и зависят от многих факторов [5, 11]. В зависимости от основной причины кашля применяются этиотропное лечение, отхаркивающие и муколитические препараты, противовоспалительная терапия, бронхолитические препараты [12]. Сохраняется много спорных или нерешенных вопросов по выбору мукоактивных препаратов (отхаркивающих средств рефлекторного действия, муколитиков, секретолитиков, мукорегуляторов, комбинированных и других препаратов) [22].

Существует несколько вариантов систематизации мукоактивных препаратов, однако разделение их на группы весьма условно: один и тот же препарат может оказывать мукорегуляторное, муколитическое, мукокинетическое и экспекторирующее действие [24].

Среди применяющихся при кашле у детей мукоактивных препаратов в настоящее время наиболее часто назначают амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин, а также другие препараты, влияющие опосредованно на свойства мокроты (бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды, макролиды и пр.).

Сравнительные клинические исследования эффективности и безопасности муколитических препаратов свидетельствуют о преимуществе ацетилцистеина и амброксола по сравнению с бромгексином как при острых, так и при хронических бронхолегочных заболеваниях [30]. В отличие от отхаркивающих препаратов муколитики не вызывают увеличения объема мокроты, не усиливают рвотный рефлекс [4, 23].

В сравнительных исследованиях по эффективности и безопасности ацетилцистеина, амброксола и бромгексина у детей с острым бронхитом показано, что ацетилцистеин обладал самым быстрым клиническим эффектом, регистрируемым уже на вторые сутки от начала заболевания [30]. Наличие свободной сульфгидрильной группы обусловливает развитие муколитического, антиоксидантного и противовоспалительного эффектов ацетилцистеина [4, 31–35]. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей резко повышается активность окислительных процессов, вызывающих повреждение клеток легочной ткани, следствием чего является существенное снижение содержания глутатиона, что в свою очередь ведет к увеличению образования медиаторов воспаления. Установлено, что ацетилцистеин — мощный антиоксидант, оказывающий как прямое, так и непрямое действие даже в очень низких концентрациях [20, 27, 40, 41]. Противовоспалительное действие ацетилцистеина реализуется в основном опосредованно, за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ, ответственных за развитие воспаления в легочной ткани. Однако известны и другие пути: снижая высвобождение тиоредоксина и глутаредоксина, ацетилцистеин может уменьшать связывание провоспалительного ядерного фактора kB (NF-kB) с ДНК клетки, подавляя воспалительный ответ. Помимо NF-kB изучается влияние ацетилцистеина и на другие провоспалительные пути, такие как p38, ERK1/2, SAPK/JNK, c-Jun и c-Fos [42, 43]. Карбоцистеин и амброксол, возможно, также обладают антиоксидантными свойствами [36, 37], однако эти свойства пока мало изучены.

Весьма ценным свойством ацетилцистеина является способность уменьшать адгезию бактерий к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дыхательных путей, снижая микробную колонизацию респираторного тракта и повышая эффективность антибактериальной терапии. Прием препарата приводит к уменьшению образования биопленок грамположительными, грамотрицательными бактериями и грибами; уменьшает продукцию экстрацеллюлярного полисахаридного матрикса, что способствует разрушению зрелых биопленок [15, 16, 23]. Уменьшается колонизация бактерий в дыхательных путях при хроническом бронхите во время лечения ацетилцистеином, что нашло поддержку в ряде работ и обзоров [51, 52]. Исследование по оценке влияния разных мукоактивных препаратов на состояние биопленок Staphylococcus aureus показало, что наибольшее уменьшение синтеза матрикса было вызвано ацетилцистеином (72%), а амброксол и бромгексин показали меньшее влияние (20%) [53]. Исследованиями E. Suer и соавт. установлено, что лечение карбоцистеином инфекции, вызванной Streptococcus pneumoniae, снижало адгезивные свойства бактерии. Это связано с изменением поверхностной структуры данного возбудителя, что привело к уменьшению адгезии, но не влияло на вирулентность бактерий [54].

В исследованиях in vitro ацетилцистеин снижал продукцию IgE и IgG4 мононуклеарами периферической крови и тонзиллярными В-лимфоцитами человека, но не влиял на выработку этими клетками IgA и IgM [58]. На моделях in vivo доказана способность ацетилцистеина за счет антиоксидантного действия восстанавливать выработку секреторного IgA [59] и сывороточных IgA, IgM и IgG [60]. Кроме того, получены данные, что ацетилцистеин обладает иммуномодулирующими свойствами, также как молекула амброксола [41, 55]. В частности, у больных ВИЧ-инфекцией он блокировал экспрессию NF-kB и стимулировал образование колоний Т-клеток. Тем не менее дефицит клинических исследований иммуномодулирующих эффектов ацетилцистеина не позволяет сделать однозначное заключение в этом отношении.

В 2013 г. был опубликован обновленный Кохрановский систематический обзор, посвященный оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина и карбоцистеина при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболеваний [74]. Метаанализ включал данные клинических исследований и системы фармаконадзора. Большая часть работ (6 рандомизированных контролируемых исследований с участием 497 больных) была посвящена оценке эффективности ацетилцистеина. Анализ продемонстрировал эффективность препаратов при лечении респираторных инфекций, в частности достоверное сокращение продолжительности кашля у детей и положительное воздействие на качество жизни пациентов. Также была проанализирована безопасность ацетилцистеина и карбоцистеина по результатам 34 исследований с участием более 2 тыс. пациентов. Анализ показал, что в целом профиль безопасности препаратов при использовании у детей является высоким. Возможность усиления бронхореи и, следовательно, необходимость применять препараты с осторожностью оговариваются лишь при использовании муколитиков у детей до 2 лет. Данные исследования, опубликованные в июне 2014 г., свидетельствуют об эффективности и безопасности применения ацетилцистеина через небулайзер при лечении острого бронхиолита у детей в возрасте от 2 до 24 мес [75]. В нашей стране были также проведены исследования по оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина у детей [76, 77].

Результаты нескольких открытых исследований не только указывают на хорошую клиническую эффективность ацетилцистена, но и позволяют провести статистическую оценку рисков, связанных с лечением ацетилцистеином. В открытых исследованиях с участием 5088 пациентов с заболеваниями легких (в основном острый и хронический бронхит) только небольшое число пациентов (1,5–1,6%) жаловались на нежелательные явления, которые обычно были умеренными и временными. Они включали обратимое раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, аллергические реакции (примерно 0,1%), утомляемость, головную боль и несколько других неспецифических реакций [78, 79]. Согласно результатам сравнительного пострегистрационного наблюдательного исследования с участием более 3 тыс. пациентов с острым бронхитом, общая частота развития нежелательных реакций при применении ацетилцистеина составляет 4,3% [80].

Критический анализ данных периодических отчетов по безопасности лекарственных средств показал, что общая оценка пользы и риска применения ацетилцистеина, в том числе у детей, остается благоприятной. Ацетилцистеин широко используют в стационарах и амбулаторных условиях, при этом длительность его курсового применения варьирует в зависимости от клинической ситуации. Применяют препарат коротким курсом при острой ситуации и пролонгированными курсами — при хронических бронхитах на фоне пороков развития бронхов, при муковисцидозе и синдроме Картагенера [31, 86]. В настоящее время не известно каких-либо временных ограничений по длительности приема муколитических препаратов (при наличии показаний).

Таким образом, в настоящее время ацетилцистеин является хорошо изученным в ходе многочисленных клинических международных и российских исследований эффективным препаратом комплексного действия с благоприятным профилем безопасности [81]. Применение муколитиков в первые дни заболевания оправдано с целью профилактики развития мукостаза, осложнений в виде бронхиальной обструкции, а также быстрого перевода сухого непродуктивного и малопродуктивного кашля во влажный и продуктивный. Кроме того, раннее назначение ацетилцистеина способствует уменьшению адгезии вирусов и бактерий к слизистой оболочке бронхов и препятствует развитию оксидативного стресса и интоксикации [31].

Ацетилцистеин предпочтителен при сочетанном поражении верхних и нижних дыхательных путей, наличии симптомов риносинусита (так как разжижает не только бронхиальный, но и вязкий назальный секрет, а также уменьшает воспаление благодаря антиоксидантному действию), в группе часто и длительно болеющих детей, а также при наличии кашля на фоне выраженных симптомов интоксикации при ОРИ (лихорадка, потеря аппетита, вялость и т. д.). При риносинуситах рекомендуется также применение карбоцистеина, однако выраженного антиоксидантного и противовоспалительного действия он не оказывает. Для детей младше 2 лет, детей с бронхообструктивным синдромом на фоне острых, а особенно хронических болезней органов дыхания, включая бронхиальную астму (БА), бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных, можно рекомендовать препараты амброксола [1, 30]. Таким образом, выбор муколитического препарата должен быть строго индивидуальным, с обязательным учетом механизма его фармакологического действия, характера патологического процесса, преморбидного фона и возраста ребенка.

Основные пути введения ЛС у детей — энтеральный (пероральный) и ингаляционный. Некоторые препараты из группы муколитиков имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих разные способы доставки лекарственного вещества (пероральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, БА, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Ингаляционный способ введения позволяет доставить лекарственное вещество непосредственно в дыхательные пути, реализовать местное действие на мерцательный эпителий, обеспечить более быстрое и интенсивное всасывание вещества, а также минимизировать побочные эффекты [87].

Одним из возможных побочных эффектов при ингаляционном способе доставки муколитиков является бронхоспазм, особенно у больных, уже имевших бронхиальную обструкцию [87]. В литературе имеются указания, что ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных БА, так как некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. Ингаляции — лишь один из способов доставки препарата, однако существуют и другие. Поэтому при инфекциях нижних дыхательных путей целесообразно рассмотреть пероральный прием препарата в удобной для ребенка форме (сиропы, растворы, шипучие таблетки и др.). Преимущество жидких форм перед таблетированными: препарат действует быстрее за счет более быстрого всасывания, оказывает меньше раздражающего действия, обычно имеет достаточно широкий спектр назначения и диапазон возраста пациента, в рамках которого препарат может применяться.

Что касается сочетанного применения разных муколитиков (например, ацетилцистеин + амброксол или амброксол + карбоцистеин), то у пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно с выраженным мукостазом (как при муковисцидозе), сочетание разных муколитиков возможно и довольно часто применяется [89], но в рутинной практике у детей с ОРИ и острыми бронхитами оно нецелесо­образно [31].

«Золотым правилом» муколитической терапии является одновременное выполнение элементов кинезитерапии. Это означает, что разжиженную мокроту обязательно нужно эвакуировать с помощью специальных дыхательных упражнений, массажа грудной клетки и откашливания [91]. Последнюю суточную дозу любого муколитика рекомендуется принять не позже чем за 3–4 ч до сна (ориентировочно до 18:00), чтобы перед сном успеть эвакуировать мокроту. Для усиления гидратации и муколитического эффекта желательно выпивать достаточное количество жидкости [31, 92].

Согласованное мнение экспертов

1. Заболевания органов дыхания занимают ведущие позиции во всех возрастных группах, воспалительный процесс при инфекциях респираторной системы, как правило, вызывает нарушения в системе мукоцилиарного клиренса, с развитием секреторной гиперреактивности, изменением слизистой оболочки и возникновением кашля.
2. Кашель является маркером нарушений в респираторной системе при ОРИ. Необходимо оценивать основные характеристики кашля перед назначением мукоактивной терапии: характер, длительность, продуктивность, взаимосвязь с другими симптомами.
3. Муколитические препараты, применяемые у детей при разных заболеваниях респираторной системы, включены в стандарты терапии и клинические рекомендации по ведению детей с респираторной патологией.
4. Для практических целей, научных исследований необходима систематизация мукоактивных средств, с включением новых препаратов, а также пересмотром актуальных данных по механизмам действия, побочным эффектам, возрастным ограничениям уже известных мукоактивных средств (табл.).
   
5. Мукоактивные препараты, применяемые у детей при ОРИ, являются важным звеном комплекса медикаментозной коррекции, направленной на восстановление мукоцилиарного клиренса, эффективной экспекторации и купирование кашля.
6. Ацетилцистеин является мукоактивным препаратом комплексного действия с благоприятным профилем безопасности, хорошо изученным в ходе многочисленных клинических международных и российских исследований. Не подавляет местную иммунную защиту и не нарушает синтез секреторного IgА и лизоцима, оказывает антиоксидантное действие и, будучи предшественником глутатиона, способен уменьшать воспаление слизистой дыхательных путей и защищать ее от повреждающего действия свободных радикалов. При этом нет известных ограничений по длительности приема препарата.
7. Анализ современных данных по безопасности и эффективности показывает, что ацетилцистеин может применяться в качестве стартового муколитика с первого дня кашля на фоне ОРИ у детей с 2-летнего возраста.
8. Все муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) усиливают проникновение антибактериальных препаратов в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, поэтому в случае необходимости их назначение совместно с антибактериальными препаратами возможно и рационально. Необходимо соблюдать временной интервал между приемами этих лекарственных средств, если это предусмотрено инструкцией по применению.
9. Оценка эффективности мукоактивной терапии в исследованиях проводится с использованием стандартных опросников и шкал, позволяющих унифицировать тактику ведения детей с кашлем.
   Критерии оценки:
   • динамика и характеристика кашля (продолжительность в днях);
   • изменение сухого, малопродуктивного кашля на продуктивный (в днях);
   • сроки исчезновения симптомов бронхообструкции;
   • снижение интенсивности кашля;
   • исчезновение хрипов в легких (аускультативные изменения в днях);
   • частота бактериальных осложнений;
   • продолжительность болезни.
10. Основные пути введения ЛС у детей — энтеральный (пероральный) и ингаляционный. Выбор формы доставки препарата должен в каждом случае рассматриваться индивидуально в зависимости от заболевания, возраста и предпочтений ребенка (сиропы, растворы, шипучие таблетки и др.).
11. Муколитические средства назначаются чаще всего как компонент комплексной терапии ОРИ и хорошо сочетаются с любыми препаратами, за исключением лекарств, подавляющих кашлевой рефлекс. Сочетание ацетилцистеина и жаропонижающих средств, например парацетамола и ибупрофена, не противопоказано.
12. «Золотым правилом» муколитической терапии является одновременное выполнение элементов кинезитерапии.

Материал впервые был опубликован в журнале «Педиатрия» (прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 40–45.

Литература

1. Геппе Н. А., Дронов И. А., Баяндина Г. Н. Терапевтическая тактика при острых респираторных инфекциях у детей // Доктор.Ру. 2017; 4 (133).
2. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А. Дифференцированный подход к терапии кашля у детей // РМЖ. 2013; 24: 1153.
3. Worrall G. Acute cough in children // Can Fam Physician. 2011; 57 (3): 315–318.
4. Косенкова Т. В. Особенности муколитической терапии в педиатрической практике. Лекция // Вопр. практической педиатрии. 2016; 4 (11).
5. Shields M. D., Thavagnanam S. The difficult coughing child: prolonged acute cough in children // Cough. 2013; 9 (1): 11.
6. Chang A. B. et al. Use of Management Pathways or Algorithms in Children With Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2017; 151 (4): 875–883.
7. Kantar A. Update on Pediatric Cough // Lung 2016; 194 (1): 9–14.
8. Chang A. B. Cough: are children really different to adults? // Cough Lond Engl. 2005; 1: 7.
9. Дворецкий Л. И. Муколитические и мукорегулирующие препараты в лечении хронического бронхита // РМЖ. 2005; 15: 1012.
10. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей. Практическое руководство для врачей / Под ред. Н. А. Геппе, А. Б. Малахова. М., 2012.
11. Goldman R. D. Treating cough and cold: Guidance for caregivers of children and youth // Paediatr Child Health. 2011; 16 (9): 564–566.
12. Колосова Н. Г., Шахназарова М. Д., Шаталина С. И. Диагностика и лечение кашля у детей // Мед. совет. 2017; 1: 140–3.
13. Зайцева О. В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2003; 1: 49.
14. Сорока Ю. А., Прохорова И. Н. Муколитическая терапия в педиатрической практике // Здоровье ребенка. 2010; 1: 73–8.
15. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Корнюшин М. А. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. М., 1999.
16. Василевский И. В. Иммунологические аспекты оздоровления часто болеющих детей // Мед. панорама. 2003; 1: 43–6.
17. Илькович М. М., Гембицкая Т. Е., Панина Н. Т. Фармакологическая коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса у больных острыми и хроническими заболеваниями легких // Пульмонология. 2009; 6: 101–106.
18. Кобылянский В. И., Окунева Е. Ю. Коррекция мукоцилиарной недостаточности: возможности и перспективы // Тер. архив. 2006; 3: 74–84.
19. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Азатян А. С., Крамной А. И. Мукоцилиарный транспорт и двигательная активность цилиарного аппарата слизистой оболочки носа у больных хроническим полипозным риносинуситом // Вестн. оториноларингологии. 2008; 2: 10–3.
20. Озерская И. В., Геппе Н. А., Малявина У. С. Мукоцилиарная система респираторного тракта при бронхиальной астме и аллергическом рините // Лечащий Врач. 2011; 9: 17–20.
21. Рачинский С. В., Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1987.
22. Мельникова И. М., Мизерницкий Ю. Л., Батожаргалова Б. Ц., Логиневская Я. В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2011; 2 (56): 45–50.
23. Симонова О. И. Муколитики в педиатрической практике: рациональный выбор, лечебные эффекты и особенности терапии // Вопр. соврем. педиатрии. 2013; 12 (4): 136–141.
24. Новикова Л., Баранова О., Илькович Ю. Применение ацетилцистеина в клинической пульмонологии // Врач. 2014; 2: 13–16.
25. Braga P., Ziment I., Allegra L. Classification of agents that act on bronchial mucus. Drugs in Bronchial Mucology. New York: Raven Press, 1989; p. 59–67.
26. Государственный реестр лекарственных средств. http://sites.reformal.ru/grls.rosminzdrav.ru/.
27. Малахов А. Б., Колосова Н. Г. и др. Терапевтические эффекты амброксола: новые свойства знакомого препарата // Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum.). 2016; 2: 33–36.
28. Беседина М. В. Ацетилцистеин — новый «старый знакомый» // Практика педиатра. 2007; 5: 64–66.
29. Livingstone C. R. et al. Model systems for the evaluation of mucolytic drugs: acetylcysteine and S-carboxymethylcysteine // J Pharm Pharmacol. 1990; 42 (2): 73–78.
30. Зайцева О. В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей // РМЖ. 2009; 19: 1217–1222.
31. Симонова О. И. Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках для детей // Вопр. современ. педиатрии. 2015; 14 (4): 509–13.
32. Ушкалова Е. А. Ацетилцистеин в клинической практике: настоящее и перспективы // Фарматека. 2007; 17: 30–36.
33. Aruoma O. L., Halliwell B., Hoey B. M., Butler J. The antioxidant action of N-acetylcysteine: its reaction with hydrogen peroxide and hypochlorous acid // Free Radic Biol Med. 1989; 6 (6): 593–597.
34. Biscatti G., Bruschelli M., Damonte G., Capozzi F. Controlled studies of the clinical effects of acetylcysteine in oral administration in respiratory infections in pediatrics // Minerva Pediatrica. 1972; 24: 1075–1084.
35. Kelly G. S. Clinical applications of N-acetylcysteine // Alt Med Rev. 1998; 24 (2): 114–127.
36. Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. Carbocysteine: clinical experience and new perspectives in the treatment of chronic infammatory diseases // Exp Opin Pharmacother. 2009; 10 (4): 693–703.
37. Malerba М., Ragnoli В. Ambroxol in the 21 st century: pharmacological and clinical update // Exp Opin Drug Metab Toxicol. 2008; 4 (8): 1119–1129.
38. Овсянников Д. Ю., Духанин А. С. Мукоактивная терапия у детей: взгляд педиатра и фармаколога // Вопр. практической педиатрии. 2016; 11 (4): 24–32.
39. Rubin B. K. The pharmacologic approach to airway clearance: mucoactive agents // Paediatr Respir Rev. 2006; 7 (Suppl. 1): S215–219.
40. Erzurum S. C. et al. In vivo antioxidant gene expression in human airway epithelium of normal individuals exposed to 100% O2 // J Appl Physiol Bethesda Md. 1993; 75 (3): 1256–1262.
41. Samuni Y., Goldstein S., Dean О., Berk М. The chemistry and biological activities of N-acetylcysteine // Biochim Biophys Acta. 2013; 1830 (8): 4117–4129.
42. Zafarullah M. et al. Molecular mechanisms of N-acetylcysteine actions // Cell Mol Life Sci CMLS. 2003; 60 (1): 6–20.
43. Gillissen A. Anti-inflammatory efficacy of N-acetylcysteine and therapeutic usefulness // Pneumologie. 2011; 65 (9): 549–557.
44. Sadowska A. M. N-Acetylcysteine mucolysis in the management of chronic obstructive pulmonary disease // Ther Adv Respir Dis. 2012; 6 (3): 127–135.
45. Linden M., Wieslander E., Eklund A. et al. Effects of oral Nacetylcysteine on cell content and macrophage function in bronchoalveolar lavage from healthy smokers // Eur Respir J. 1988; 1: 645–650.
46. Kharazmi A., Nielsen H., Bendtzen K. Recombinant interleukin 1 α and β prime human monocyte superoxide production but have no effect on chemotaxis and oxidative burst response of neutrophils // Immunobiology. 1988; 177: 32–39.
47. Eklund A., Eriksson O., Hakansson L. et al. Oral N-acetylcysteine reduces selected humoral markers of inflammatory cell activity in BAL fluid from healthy smokers: correlation to effects on cellular variables // Eur Respir J. 1988; 1: 832–838.
48. Bergstrand H., Bjornson A, Eklund A. et al. Stimuli-induced superoxide radical generation in vitro by human alveolar macrophages from smokers: modulation by Nacetylcysteine treatment in vivo // J Free Radic Biol Med. 1986; 2: 119–127.
49. Piperno E, Berssenbruegge D. Reversal of experimental paracetamol toxicosis with N-acetylcysteine // Lancet. 1976; 2 (7988): 738–739.
50. Dear J. W., Antoine D. J. Stratification of paracetamol overdose patients using new toxicity biomarkers: current candidates and future challenges // Expert Rev Clin Pharmacol. 2014; 7 (2): 181–189.
51. Van Herwaarden C. L., Bast A., Dekhuijzen P. N. The role of N-acetylcysteine in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Neth J Med. 1995; 47 (2): 45–48.
52. Decramer M, Janssens W. Mucoactive therapy in COPD // Eur Respir Rev. 2010; 19 (116): 134–140.
53. Roveta A., Debbia E., Schito G., Marchese A. Comparison of the activity of N-acetylctsteine, ambroxol, bromexine and sobrerol on Staphylococcus aureus biofilms // GIMMOC. 2004; 8: 1–12.
54. Suer E., Sayrac S., Sarinay E. et al. Variation in the attachment of Streptococcus pneumoniae to human pharyngeal epithelial cells after treatment with S-carboxymethylcysteine // J Infect Chemother. 2008; 14 (4): 333–336.
55. Kupczyk M., Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Use for treatment and antioxidant properties // Pol Merkuriusz Lek. 2002; 12 (69): 248–252.
56. Aylward M., Maddock J. et al. Clinical evaluation of acetylcysteine in the treatment of patients with chronic obstructive bronchitis: a balanced double-blind trial with placebo-control // Eur J Respir Dis. 1980; 61 (111): 81–89.
57. Köhler D. Acetylcystein // Dtsch Med Wschr. 1996; 121 (46): 1550.
58. Jeannin P. et al. Thiols decrease human IL-4 production and IL-4-induced immunoglobulin synthesis // Int Arch Allergy Immunol. 1997; 113 (1–3): 329–330.
59. Wang J. et al. Cigarette smoke inhibits BAFF expression and mucosal immunoglobulin A responses in the lung during influenza virus infection // Respir Res. 2015; 16: 37. DOI: 10.1186/s12931– 015-02-01.
60. Ercal N. et al. A role for oxidative stress in suppressing serum immunoglobulin levels in lead-exposed Fisher 344 rats // Arch Environ Contam Toxicol. 2000; 39 (2): 251–256.
61. Trastotenojo M. S., Harsoyo N., Sachro A. D. et al. Use of acetyl cysteine in respiratory tract disease in children // Paediatrica Indonesiana. 1984; 24: 1–10.
62. Bellomo G., Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination «thiamphenicolacetylcysteine» in oral administration in respiratory infections in pediatrics // Clin Pediatrics. 1972; 54: 30–51.
63. Bellomo G. Comparative study of the efficacy of acetylcysteine by the oral and intramuscular routes in acute respiratory affections in pediatrics // Minerva Pediatr. 1973; 25: 844–849.
64. Caramia G., Bizzarri V., Compagnoni L., Gregorini S. Combined anti biotic plus mucolytic treatment in broncho-pulmonary disease: cefuroxime plus acetylcysteine // Curr Ther Res Clin Exp. 1984; 36: 658–663.
65. Ramenghi M., Sabayini G., Mengoni M. Combined antibiotic plus mucolytic treatment for recurrent bronchial diseases in infancy // Curr Ther Res. 1984; 36: 664–667.
66. Santangelo G., Lombardo S., Giannotti G. A combination of сefuroxime and N-acetylcysteine for the treatment of lower respiratory tract infections in children // Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1985; 23: 279–281.
67. Fiocchi A., Vignati B., Sala M. et al. A new N-acetyl­cysteine formulation in acute bronchopneumopathy in children // Giornale Italiano Delle Malattie del Torace. 1989; 43: 327–334.
68. Camurri S., Marenco G. Clinical evaluation of the safety and efficacy of a new pharmaceutical formulation of bromhexine compared to N-acetylcysteine in pediatric patients with acute bronchitis // Gazzetta Medica Italiana. 1990; 149: 45–48.
69. Amir J., Wilunsky E., Zelikovic I., Reisner S. H. Acetylcysteine for severe atelectasis in premature infants // Clin Pharm. 1985; 4: 255.
70. Мayaud C., Lentschner C., Bouchoucha S., Marsac J. Thiamphenicol glycinate acetylcysteinate in the treatment of acute respiratory infections with mucostasis // Eur J Res Dis Suppl. 1980; 61 (111): 70–73.
71. Szekely E., Farkas E. Treatment of chronic bronchitis with oral acetylcysteine in children // Eur J Res Dis Suppl. 1980; 61 (111): 142.
72. Volkl V. K. P., Schneider B. Treatment of airway diseases with N-acetylcystein. An open therapeutic observational study involving 2512 patients // Fortsch Med. 1992; 10: 346–350.
73. Zens V. M. Clinical trial with a mucolytic agent, acetylcysteine, in children with bronchitis // Fortsch Med. 1967; 85: 206–207.
74. Chalumeau M., Duijvestijn Y. C. M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in pediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013, Issue 5. Art. No.: CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4.
75. Naz F., Raza A. B., Ijaz I., Kazi M. Y. Effectiveness of nebulized N-acetylcysteine solution in children with acute bronchiolitis // J Coll Physicians Surg Pak. 2014; 24 (6): 408–411. DOI: 06.2014/JCPSP.408411.
76. Пикуза О. И., Закирова А. М. Роль ацетилцистеина в лечении бронхолегочной патологии у детей // РМЖ. 2009; 2: 82–84.
77. Локшина Э. Э., Зайцева С. В., Зайцева О. В. Новые возможности муколитической терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями // Вопр. практ. педиатрии. 2011; 6 (1): 67–72.
78. Vоlkl K. P., Schneider B. Therapy of respiratory tract diseases with N-acetylcysteine. An open therapeutic observation study of 2,512 patients // Fortschr Med. 1992; 110 (18): 346–350.
79. Gerards H. H., Vits U. Therapy of bronchitis. Successful single-dosage treatment with N-acetylcysteine, results of an administration surveillance study in 3,076 patients // Fortschr Med. 1991; 109 (34): 707–710.
80. Ernst E. et al. Adverse drug reactions to herbal and synthetic expectorants // Int J Risk Safety Med. 1995; 7: 219–225.
81. Локшина Э. Э., Зайцева О. В. Эффективность и безопасность ацетилцистеина в педиатрической практике // Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2012; 1: 72–76.
82. Bailey B. et al. Management of allergoid and anaphylactoid reactions to IV N-acetylcysteine (ACC) // AACCT Abstracts. 1996; 585–586.
83. PSUR 2015. Periodic Safety Update Report 3 (PSUR 3) for acetylcysteine — containing products Sandoz International GmbH, Holzkirchen Germany. 01 Oct 2012–13 Sep 2015, of 06.11.2015.
84. Demoulin-Alexikova S., Plevkova J. et al. Impact of Air Pollution on Age and GenderRelated Increase in Cough Reflex Sensitivity of Healthy Children in Slovakia // Front Physiol. 2016; 7: 54.
85. Ioan I., Poussel M. et al. What is chronic cough in children? // Front Physiol 2014; 5: 322.
86. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. Изд. 4-е, перераб. и доп. / Под ред. Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М.: МГНЦ, 2011.
87. Чикина С. Ю. Флуимуцил: разнообразие лекарственных форм и способов доставки. Пульмонология и аллергология. 2007; 3: 42–6.
88. Holdiness M. R. Clinical pharmacokinetics of N-acetylcysteine // Clin Pharmacokinet. 1991; 20 (2): 123–134.
89. Сорока Н. Д. Муколитическая терапия затяжных вариантов течения заболеваний органов дыхания у детей // Вопр. современ. педиатрии. 2008; 7 (4): 111–114.
90. Симонова О. И. Особенности применения и эффективность N-ацетилцистеина при респираторной патологии у детей // Врач. 2010; 2: 56–61.
91. Симонова О. И. Особенности применения муколитиков прямого типа действия в практике педиатра // Вопр. современ. педиатрии. 2011; 1 (10): 153–159.
92. Муколитики в борьбе с кашлем. Материалы ХVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Эффективная фармакотерапия // Пульмонология и оториноларингология. 2011; 3.

RU1802780971

Н. А. Геппе*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Малахов*, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Зайцева**, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Дегтярева***, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Ильенкова****, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Калюжин*, доктор медицинских наук, профессор
Е. П. Карпова^#, доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Ковригина***, кандидат медицинских наук
Н. Г. Колосова*, кандидат медицинских наук
О. И. Симонова*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Сорока^##, кандидат медицинских наук
И. П. Шуляк^###
Э. И. Эткина^####, доктор медицинских наук, профессор

* ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
*** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
**** ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск
^# ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва
^## ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
^### ГБУЗ СО ОДКБ № 1, Екатеринбург
^#### ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ, Уфа

¹ Контактная информация: geppe@mail.ru

Спорные и нерешенные вопросы в терапии кашля у детей в амбулаторной практике/ Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, О. В. Зайцева, М. В. Дегтярева, Н. А. Ильенкова, О. В. Калюжин, Е. П. Карпова, Е. С. Ковригина, Н. Г. Колосова, О. И. Симонова, Н. Д. Сорока, И. П. Шуляк, Э. И. Эткина

Для цитирования:  Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 61-66

Теги: респираторные заболевания, бронхолитики, муколитики, комплексная терапия

Затяжной кашель у детей

Затяжной кашель у детей — лечение в Москве

Кашель у ребенка не проходит: причины и эффективные методы лечения

Что делать, если у ребенка затяжной кашель? В статье рассмотрены причины возникновения кашля и методы его лечения. Узнайте, как справиться со сильным и длительным кашлем у вашего ребенка.

Бесконечный кашель может принести много проблем и неудобств, особенно если он постоянно мучает ребенка. И хотя в большинстве случаев это не является серьезной проблемой, это может затруднить нормальное функционирование на деле непредвиденных обстоятельств.

Некоторые из причин постоянного кашля могут быть связаны с раздражением горла в результате аллергии или астмы. В других случаях кашель возникает после простуды или других респираторных заболеваний.

В любом случае, помочь ребенку избавиться от бесконечного кашля не только важно для его здоровья, но также и для его комфорта. В этой статье мы расскажем о нескольких эффективных советах, которые помогут вашему ребенку преодолеть бесконечный кашель и вернуть ему естественное дыхание.

Как помочь ребенку избавиться от бесконечного кашля: советы

Бесконечный кашель у ребенка может стать настоящей проблемой для всей семьи. Сильный кашель не только мешает ребенку нормально дышать, но и мешает ему спокойно спать и отдыхать. Если ваш ребенок мучается от бесконечного кашля, то вам следует принять необходимые меры для его избавления. В этом вам помогут следующие советы:

• Обеспечьте ребенку комфортные условия для отдыха. Место для сна должно быть теплым и уютным, а воздух должен быть свежим и чистым. Если в доме слишком сухой воздух, стоит поместить в комнату увлажнитель воздуха.
• Дайте ребенку пить больше жидкости. Вода, чай, соки и другие жидкости помогут увлажнить горло и смягчить кашель.
• Произведите сухое трение грудной клетки. Сухое трение грудной клетки помогает откашлять слизь и избавиться от кашля.
• Используйте лекарственные препараты, только после консультации с врачом. Выбор лекарства должен зависеть от возраста ребенка и симптомов болезни.

Если вы соблюдаете эти простые правила, ваш ребенок сможет быстрее избавиться от бесконечного кашля. Но не забывайте, что если кашель усиливается, сопровождается сильной болью в груди или длится более двух недель, необходимо обратиться к врачу.

Почему кашель продолжается?

Бесконечный кашель может бытьзнаком различной патологии и заболеваний органов дыхания. Он может проявляться в виде непрерывных приступов или периодических кашлевых реакций. При наличии продолжительного кашля необходимо обратиться к специалисту, чтобы определить причину и запустить процесс лечения.

Некоторые родители пытаются прекратить кашель у своих детей, используя различные народные средства. Однако, это не всегда безопасно. Некоторые растения, которые принято использовать при кашле, могут вызвать аллергическую реакцию и ухудшить состояние заболевшего. При сильном и продолжительном кашле следует обратиться к врачу, который назначит комплексную терапию и поможет избавиться от этого неприятного симптома.

1. Продолжительный кашель может быть признаком серьезных заболеваний
2. Для прекращения кашля нужно определить причину и лечить ее
3. Использование народных средств не всегда безопасно
4. При продолжительном кашле следует обратиться к врачу

Что нужно исключить из рациона ребенка?

Чтобы помочь ребенку избавиться от бесконечного кашля, необходимо правильно подобрать его рацион. Существуют определенные продукты, которые следует исключить из питания ребенка, чтобы улучшить его здоровье.

• Сладости и выпечку. Избыток сахара может негативно повлиять на организм ребенка, обеспечивая определенными питательными веществами только болезнетворные микроорганизмы. Поэтому сладости и выпечку лучше исключить из рациона на время болезни.
• Жирные и тяжелые продукты. Тяжелая пища медленно переваривается, затрудняет работу желудка и увеличивает нагрузку на дыхательную систему. Блюда, содержащие большое количество жира, накапливаются в легких и создают благоприятную среду для развития бактерий и вирусов.
• Продукты, вызывающие аллергию. Некоторые продукты могут вызывать аллергические реакции, которые усиливают симптомы кашля. Если вы заметили, что ребенок реагирует на определенную пищу с сыпью, зудом, насморком или кашлем, лучше исключить его из рациона.

Исключая эти продукты из рациона ребенка, вы поможете ему быстрее избавиться от кашля и сократите длительность болезни.

Как увлажнить воздух в помещении?

Сухой воздух в помещении может быть одной из причин бесконечного кашля у вашего ребенка. Чтобы исправить эту ситуацию, требуется увлажнить воздух в комнате.

Также можно добавить в комнату растения, которые помогают увеличить влажность воздуха. Некоторые из этих растений включают фикус, пальму и пахиру. Их листья испаряют воду в воздух, увлажняя его.

• Увлажнители воздуха и распылители – помогут поддерживать оптимальный уровень влажности в помещении
• Растения – помогают увеличить влажность воздуха за счет испарения воды

Когда нужно идти к доктору?

Бесконечный кашель у ребенка может быть следствием многих причин, от банальной простуды до серьезных заболеваний дыхательных путей. Если кашель не проходит в течение нескольких дней или слишком сильный и частый, то, несомненно, нужно обратиться к врачу.

Также, если у ребенка имеются другие жалобы, такие как одышка, головокружения или головные боли, то необходимо обязательно обратиться к врачу для тщательного осмотра и определения причины кашля.

Какие фрукты и овощи улучшают здоровье?

Фрукты и овощи — это важная часть нашего питания, особенно когда речь идет об укреплении здоровья. Они содержат множество полезных веществ, таких как витамины, минералы, антиоксиданты и пищевые волокна.

Некоторые из самых питательных фруктов включают в себя ягоды, такие как черника, малина и голубика. Они богаты антиоксидантами, которые помогают защитить организм от различных заболеваний.

Овощи, такие как красный перец, брокколи и томаты, также являются важным источником питания. Они содержат множество витаминов и минералов, которые помогают поддерживать здоровье наших органов и систем.

Кроме того, фрукты и овощи также могут помочь снизить риск возникновения различных заболеваний сердца, диабета, ожирения и рака. Поэтому включение в рацион различных фруктов и овощей — это отличный способ улучшить здоровье и бороться с болезнями.

• Черника
• Малина
• Голубика
• Красный перец
• Брокколи
• Томаты

Включение этих фруктов и овощей в рацион поможет улучшить здоровье и укрепить организм. Их можно употреблять в свежем виде, приготовить салаты, смузи, супы и другие блюда. Главное — не забывайте о важности правильного питания и заботьтесь о своем здоровье каждый день!

Тренировки дыхательных мышц

Одним из эффективных способов помочь ребенку избавиться от бесконечного кашля являются тренировки дыхательных мышц. Это позволяет улучшить кислородное обеспечение организма, укрепить респираторную функцию и повысить иммунитет.

Для тренировки дыхательных мышц можно использовать специальные упражнения, которые помогут улучшить работу дыхательной системы. Важно выбирать правильные упражнения, которые будут соответствовать возрасту и физическому состоянию ребенка. Также нужно помнить, что тренировки должны проводиться без излишней нагрузки на организм.

Одним из простых упражнений является «свеча». Ребенок сидит на стуле с прямой спиной, вытянув вверх руки над головой. Затем он медленно и глубоко вдыхает через нос, задерживает дыхание на несколько секунд и медленно выдыхает через рот, представляя, что его легкие наполнены дымом свечи. Упражнение повторяется несколько раз в течение 5-10 минут.

Еще одно упражнение — «колесо». Ребенок сидит на стуле с прямой спиной, руки на коленях. Затем он глубоко вдыхает через нос и выдыхает через рот, одновременно отводя руки в стороны и делая круговые движения руками, как будто рисует колесо. Упражнение повторяется 5-10 раз в течение 5-10 минут.

Помните, что тренировки дыхательных мышц должны проводиться регулярно и с осторожностью, с учетом физического состояния ребенка. Если у ребенка есть симптомы болезней дыхательных путей, лучше сначала проконсультироваться с врачом.

Как часто проветривать помещение?

Один из простых способов улучшить качество воздуха в помещении и предотвратить застой воздуха, который может ухудшить состояние здоровья ребенка, — это частое проветривание помещения.

Наилучшим решением будет проветривание помещений дважды в день, утром и вечером. Если ребенок болеет, попробуйте проветривать помещение еще чаще, например, каждые 2 часа, но не забывайте, что для продолжительного проветривания можно использовать автоматические системы кондиционирования воздуха или вентиляции, которые помогут нормализовать состояние воздуха в помещении.

Создавайте поток свежего воздуха снаружи, чтобы улучшить проветривание. Открывайте все окна и двери в помещении, чтобы свежий воздух мог проникнуть на предметы интерьера, которые могут накапливать пыль или восприимчивы к запахам. Открывайте окна также на ночь, чтобы дать возможность свежему воздуху заменить использованный воздух.

Кроме того, необходимо проветривать помещение в работающее время, когда в пользовании находится электроника, оборудование и бытовая техника, которые могут расходовать электроэнергию и выделять вредные вещества в атмосферу помещения. Открывайте окна в это время, чтобы дать возможность избавиться от токсичных веществ и отхватить свежий воздух.

Домашние средства от кашля

Кашель может испытывать каждый человек в течение своей жизни. Иногда кашель бывает самопроизвольным и даже означает работу защитного механизма нашего организма. Но если кашель настойчивый и продолжается неделями, может возникнуть риск для здоровья. Причины могут быть разными и могут включать в себя инфекцию, бронхит, астму и т.д. Домашние средства могут помочь устранить симптомы кашля и принести облегчение.

• Чеснок и мед: Приятный аромат чеснока доказано успокояет дыхательную систему. Он имеет антибактериальные свойства, которые могут помочь бороться с инфекцией. Смешайте чеснок и мед, чтобы сделать пасту, и употребляйте по чайной ложке несколько раз в день.
• Чай из имбиря: Имбирь имеет противовоспалительные свойства и может помочь устранить конкретную основу кашля. Нарежьте свежий имбирь и залейте горячей водой. Добавьте лимон и мед, чтобы придать вкус и усилить полезные свойства чая. Напиток поможет смягчить горло и уменьшить кашель.
• Использование увлажнителя: Сухий воздух может ухудшить симптомы кашля. Использование увлажнителя может помочь увлажнить воздух в комнате и уменьшить кашель. Включайте увлажнитель, когда спите, чтобы помочь поддержать максимальное увлажнение в комнате.

Домашние средства могут помочь уменьшить кашель и устранить его симптомы, но если кашель настойчивый и продолжается в течение недели, стоит обратиться к врачу для профессионального совета и лечения.

Как избежать контакта с аллергенами?

Аллергены являются основной причиной бесконечного кашля у детей. Чтобы избежать контакта с аллергенами, сначала нужно определить их тип. Для этого необходимо провести специальное исследование, которое будет устанавливать реакцию организма на различные вещества.

В доме необходимо проводить регулярную уборку и избегать использования химических средств, которые могут вызвать аллергию. Также нужно следить за качеством воздуха в помещении и регулярно проветривать комнаты.

Во время прогулок на улице следует избегать мест, где сильно пыльно или цветут определенные растения. Рекомендуется носить специальную маску, которая защитит от вдыхания аллергенов в воздухе.

• Избегайте курения в закрытых помещениях, это может вызвать не только кашель, но и различные заболевания органов дыхания.
• Не принимайте любые лекарства без назначения врача, так как они могут содержать аллергены, которые будут ухудшать состояние здоровья.
• Старайтесь питаться здоровой пищей, избегая продуктов с высоким содержанием консервантов или красителей, которые могут вызывать аллергию.

Травяные настойки от кашля

Кашель – распространенное заболевание, с которым сталкиваются все. Травяные настойки могут помочь быстро и безопасно устранить кашель у ребенка. Такие напитки хорошо увлажняют слизистую оболочку дыхательных путей, снимают воспаление и раздражение, ускоряют выведение мокроты.

Мята настойка — излюбленное средство народной медицины при бронхитах и кашле. Она уменьшает воспаление, успокаивает дыхательные пути и улучшает тонус. Для приготовления возьмите 3-4 листа свежей мяты и залейте их чашкой кипятка. Оставьте настояться и придайте за полчаса. Принимайте по 1-2 столовым ложкам до трех раз в день.

Ромашковая настойка — эффективное средство при кашле. Ромашка обладает противовоспалительными и успокаивающими свойствами. Для приготовления настойки возьмите 1 столовую ложку сушеных цветов ромашки и залейте стаканом кипятка. Оставьте настояться и придайте за 30 минут. Принимайте по 1/3 стакана теплой настойки три раза в день.

• При использовании травяных настоек следует учитывать противопоказания, аллергию, высокую чувствительность к компонентам.
• Перед применением травяных настоек рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Загадочный симптом: когда кашель затягивается надолго

Кашель – один из самых распространенных симптомов простуды и ОРВИ. Однако, иногда кашель может затянуться на несколько недель или даже месяцев, что не только неприятно, но и вредно для здоровья.

Продолжительный кашель часто является признаком более серьезных заболеваний, таких как бронхиальная астма, пневмония, хронический бронхит и др. В таких случаях, необходимо обратиться к врачу для определения точного диагноза и лечения.

Однако, в большинстве случаев, причина продолжительного кашля связана с ослабленным иммунитетом и неправильным лечением обычной простуды. В таких случаях, помочь ребенку избавиться от бесконечного кашля можно при помощи домашних методов и простых средств.

• Увлажнение воздуха в комнате при помощи увлажнителя или просто поставив на радиатор влажное полотенце.
• Пить больше жидкости, особенно теплых напитков, таких как чай с медом и лимоном, бульон и т.д.
• Использование насоса для высасывания слизи из носа и горла.
• Принимать ванны с морской солью и эфирными маслами для снятия воспаления и раздражения горла.

Бессонница и кашель

Постоянный кашель может негативно сказаться на качестве сна ребенка, вызывая бессонницу. Бессонница — это проблема, с которой сталкиваются как дети, так и взрослые.

В случае кашля, бессонницу можно преодолеть с помощью соблюдения нескольких рекомендаций. Организуйте режим сна для вашего ребенка. Выполнение одних и тех же действий перед сном (например, чай, книга для чтения) может помочь ребенку расслабиться и уснуть быстрее.

• Держите спальню чистой и уютной. Уберите из нее все раздражающие предметы (например, игрушки и гаджеты).
• Регулярно проветривайте помещение, где ребенок спит. Кроме этого, вы можете использовать вентилятор или кондиционер, чтобы обеспечить свежий воздух в комнате.
• Маскируйте звуки: если же окружающие звуки становятся проблемой, рассмотрите возможность использования белого шума — это может помочь уменьшить убедительность других звуков.

Если ребенок не может заснуть, ему можно предложить нарядить его куклу-любимца в яркую футболку с логотипом любимого спортивного клуба или героем мультфильма, что может сделать процесс засыпания более приятным。

Когда следует использовать лекарства?

Если кашель длится уже несколько дней и не проходит даже после применения народных средств, следует обратиться к педиатру. Врач поставит диагноз и назначит необходимое лечение.

Лекарства следует использовать только по назначению врача и строго в соответствии с инструкцией. Важно следить за дозировкой и продолжительностью лечения.

Некоторые лекарства могут вызвать побочные эффекты, поэтому если у ребенка появились симптомы аллергии (жжение, зуд, кожная сыпь), следует незамедлительно прекратить прием лекарства и обратиться к врачу.

• Лекарства от кашля следует применять только в случае острой необходимости;
• Необходимо точно соблюдать дозировку и продолжительность приема;
• Лучше всего использовать лекарства, назначенные врачом;
• Если у ребенка появились побочные эффекты после приема лекарства, следует прекратить его использование;
• Нельзя одновременно использовать несколько лекарств от кашля.

Согревающие обертывания при бесконечном кашле

Если ваш ребенок бесконечно кашляет, то одним из способов поддержать ребенка в этот период могут стать согревающие обертывания. Такие обертывания помогают увеличить кровоток в легких, расширить бронхи и уменьшить отек слизистой оболочки дыхательных путей, благодаря чему кашель может уменьшиться.

Для согревающих обертываний можно использовать различные специальные средства, например, специальные гели или кремы, которые распространяются на грудь и спину. Хорошо также использовать различные компрессы на основе трав, которые помогают снимать отек и воспаление, а также уменьшить кашель.

Важно помнить, что согревающие обертывания следует использовать только после консультации с врачом, так как в некоторых случаях они могут быть противопоказаны, например, при наличии большой температуры или остром воспалении легких.

• При подготовке к согревающим обертываниям необходимо проветрить комнату и нагреть ее до комфортной температуры.
• Средство для наложения обертывания нужно наносить на тело ребенка массажными движениями, тщательно распределяя его по груди и спине.
• После нанесения крема или геля на тело ребенка, оберните его в многослойную ткань, чтобы тепло сохранялось максимально долго.
• Ребенка нужно прикрыть пледом, чтобы сохранить тепло и комфортное состояние на протяжении всего обертывания.
• Согревающие обертывания следует удалять, когда детский кашель уменьшится или возникнут другие неприятные ощущения.

Несмотря на многие положительные отзывы, обратите внимание, что согревающие обертывания не являются панацеей и могут принести пользу лишь в комплексе с другими методами лечения кашля. Если симптомы сохраняются или ухудшаются, необходимо обратиться к врачу.

Кашель и холод: как справиться?

Кашель — это часто встречающееся явление в период простуды. Он может быть сухим или слизистым, а может сопровождаться болезненными ощущениями в груди. Как же справиться с этим неприятным симптомом?

Во-первых, стоит попробовать теплые напитки, такие как чай с медом или горячий лимонный напиток. Они помогут увлажнить слизистые оболочки и облегчить кашель.

Во-вторых, следует увлажнять воздух в помещении, где находится больной. Для этого можно использовать увлажнитель воздуха или просто положить на радиатор воду в емкости. Это также позволит смягчить кашель.

В-третьих, можно применять средства для смягчения кашля, такие как медицинский сироп, таблетки или капсулы. Однако прежде чем принимать эти средства, важно проконсультироваться с врачом и внимательно изучить инструкцию.

• Старайтесь меньше говорить и не курить, так как это только усугубит кашель и затвердит слизь в легких.
• Держите нос в тепле, для этого используйте шарф или перчатки.
• Не забывайте про витамины, их наличие в организме поможет бороться с болезнью.

Некоторые люди могут предпочитать использовать народные методы для снятия симптомов кашля. Для этого можно, например, использовать настой залания, распариться над настоем с дыханием или накладывать горячие компрессы на грудь.

Важно помнить, что кашель может служить симптомом не только простуды, но и других болезней. Если кашель не проходит в течение длительного времени, необходимо обратиться к врачу для прохождения дополнительного обследования.

Главное правило борьбы с кашлем

Если вы хотите помочь своему ребенку избавиться от бесконечного кашля, то первое, что вам нужно запомнить — это главное правило борьбы с кашлем: не подавляйте его с помощью медикаментов, если он не приносит ребенку боль или не мешает ему спать.

Кашель — это естественный защитный механизм организма, который помогает очистить дыхательные пути от слизи и инфекций. При подавлении кашля медикаментами вы рискуете замедлить процесс выздоровления, и кашель может стать хроническим.

Если кашель не даёт ребенку спать, питаться или выполнить его ежедневную деятельность, то можно использовать безрецептурные лекарства, которые облегчат его состояние. Но перед использованием любого лекарства следует проконсультироваться с врачом.

Вот несколько советов, которые помогут быстрее победить кашель у вашего ребенка:
• Дайте ему пить больше воды или негазированных напитков. Вода поможет жидче сделать слизь и ускорит ее вывод из организма.
• Держите в доме свежий воздух — проветривайте помещения постоянно.
• Поддерживайте комнату с температурой не ниже 18 градусов. Зимой увлажняйте воздух в помещении, например, при помощи увлажнителя воздуха.
• Не допускайте переутомления ребенка — дайте ему достаточно времени для отдыха и сна.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что нужно делать, если ребенок не может перестать кашлять?

Первым делом необходимо обратиться к педиатру, который проведет осмотр и назначит лечение в зависимости от причины кашля. Можно также применить домашние методы, например, нарушение обильного питьевого режима, влажная уборка в помещении, проветривание, увлажнители воздуха и т.д.

Можно ли давать ребенку антибиотики при кашле?

Принимать антибиотики без назначения врача крайне не рекомендуется. Они бесполезны при вирусной инфекции, а также способны вызывать побочные эффекты, в том числе аллергические реакции. Антибиотики следует принимать только по назначению врача, если кашель стал вызван бактериальной инфекцией.

Какие меры следует принять, если кашель ухудшается в ночное время?

Чтобы облегчить кашель у ребенка ночью, рекомендуется поставить уровень головы выше, используя подушку под место головы. Также необходимо обеспечить увлажнение воздуха и, если необходимо, использование лекарственных средств, которые может назначить врач.

Можно ли облегчить кашель с помощью рассола?

Смывать нос и горло рассолом может помочь облегчить симптомы кашля. Также можно добавлять соль или соду в воду для ингаляций. Однако, следует помнить, что такие методы могут не быть эффективными при некоторых видах кашля, и не рекомендуется применять их без консультации с врачом.

Что делать, если кашель длится более недели?

Если кашель не пропадает более недели, необходимо обратиться к врачу для проведения обследования. Длительный кашель может быть признаком серьезных заболеваний, например, бронхита, пневмонии, астмы и т. д. Хронический кашель может также быть вызван аллергией.