Ошибки при диагностике сифилиса

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем, и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам. Наблюдаемый в последние годы высокий уровень заболеваемости и клиническое многообразие проявлений свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении [1–4].

Одним из серьезных вопросов сифилидологии, требующим особого внимания, изучения и отношения, были и остаются диагностические ошибки. Они способствуют распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих больного поражений внутренних органов и нервной системы, затрудняют возможность контроля эпидемиологической ситуации [2–7]. По данным российских авторов частота диагностических ошибок при сифилисе составляет около 30% по отношению к числу зарегистрированных больных, причем большая часть (84,5–99,7%) приходится на ранние формы заболевания [8–11]. Наиболее часто ошибки совершают акушеры-гинекологи (22,5–35,3%), терапевты (20–35,3%), дерматовенерологи (14–24%), что объясняется более частой обращаемостью больных к этим специалистам. Особенно много ошибок допускается в отношении больных с экстрагенитальным расположением сифилидов, специфическими поражениями внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС), наличием других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3, 7, 12–15].

Материалы и методы исследования

Структурный анализ диагностических ошибок проводился на основании наблюдения 387 больных ранним манифестным сифилисом и 108 пациентов со скрытой формой заболевания. В комплексе обследования использовались прямая детекция бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии; микрореакция преципитации (МРП); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ-абс (РИФ с абсорбцией) и РИФ-200 (тестируемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для диагностики ИППП применялись микроскопия, посев, метод пассивной иммуно­флюоресценции (ПИФ), полимеразно-цепная реакция (ПЦР), аминная проба. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, Биостат, программ Microsoft Office Exсel 2007 и Microsoft Office Word 2007.

Результаты и их обсуждение

По нашим данным ошибки диагностики были допущены в отношении 39 (10,8%) из 387 больных ранним манифестным сифилисом. Причем в отношении названных 39 пациентов было допущено 47 диагностических ошибок: 12 — дерматовенерологами, 9 — акушерами-гинекологами, по 8 — хирургами и терапевтами, 3 — отоларингологами, 2 — урологами, по 1 — онкологом, фтизиатром, педиатром, проктологом, офтальмологом. После ошибочных диагнозов 24 пациента получали различные виды местной и системной терапии. Неадекватное лечение удлинило диагностический маршрут и в 3 случаях ухудшило состояние пациентов в виде осложнения контактным дерматитом. 2 пациента подверглись необоснованному хирургическому вмешательству (обрезание крайней плоти и лапароскопия).

Из 12 больных сифилисом, обратившихся к дерматовенерологам, в 3 случаях установлен диагноз: пиодермия, по 2 — чесотка и алопеция, по 1 — микоз стоп, трещина прямой кишки, аллергический дерматит, герпес, красный плоский лишай.

При обращении к врачам других специальностей (27 больных) в качестве ошибочных выдвигались следующие диагнозы: подчелюстной лимфаденит, острые респираторные заболевания, пиодермия, герпес, геморрой, кольпит, трещина прямой кишки, аднексит, грипп, фимоз, трихомониаз, внематочная беременность, крапивница, паховый дерматит, ангина, серная пробка, увеит, цистит, кандидоз, хронический бронхит.

Надо отметить, что довольно часто проявления болезни были пропущены вследствие небрежности специалистов: не полного осмотра (25,7%) и не проведенной лабораторной экспресс-диагностики сифилиса (18,3%). Однако у большей части больных (56,0%) ошибки явились следствием недостаточного знания клиники сифилиса. Причем в 72,5% случаев специалисты неверно трактовали его клинические проявления. Экстрагенитальные твердые шанкры расценивались как пиодермия, трещина прямой кишки или герпес. Паховый лимфаденит определялся гинекологами как аднексит и даже внематочная беременность. У пациентов с продромальными явлениями диагностировались ОРЗ, грипп. Эрозивные папулы принимались за герпес, паховый дерматит, розеолезная сыпь — за крапивницу. В 27,5% случаев сифилиды позиционировались как симптомы банального воспаления: подчелюстной лимфаденит, ангина, фимоз, увеит.

Сравнительный анализ частоты регистрации диагностических ошибок в различных группах выявил достоверное преобладание (р < 0,05) больных с экстрагенитальной локализацией твердых шанкров (табл.). Следует отметить, что 3 из 7 ошибок были допущены дерматовенерологами.

В качестве примеров приводим наблюдения из собственной практики.

Больной М., 18 лет, обратился на амбулаторный прием к дерматовенерологу в связи с появлением язвы на подбородке. После проведенного с отрицательным результатом экспресс-обследования на сифилис (бледная трепонема не обнаружена дважды, МРП отрицательна) диагностирована стрептококковая эктима и назначена местная антибактериальная терапия, не имевшая положительного эффекта. Появившаяся спустя 6 недель на коже туловища пятнистая сыпь заставила М. обратиться в поликлинику другого кожно-венерологического диспансера, где при осмотре обнаружены рубцующаяся язва на подбородке, обильная розеолезная сыпь на коже туловища, подчелюстной и подмышечный лимфаденит. После примочки с физиологическим раствором в отделяемом язвы обнаружена бледная трепонема, серологические реакции на сифилис — положительны. На основании вышесказанного у больного установлен диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых.

Больной Г., 45 лет, заметив эрозию на нижней губе, обратился в кожно-венерологический диспансер (КВД), где проведено обследование на бледную трепонему и экспресс-диагностика сифилиса с отрицательным результатом. Установлен диагноз: герпес нижней губы, назначена противовирусная мазь. Через 3 недели в связи с увеличением подчелюстных лимфатических желез на фоне незаживающей эрозии Г. обратился к онкологу, который произвел пункцию узла и назначил парентеральную антибиотикотерапию, после начала которой температура тела повысилась до 39,0 °С, появились сыпь на туловище и боли в животе. Больной госпитализирован в хирургическое отделение, ему проведена диагностическая лапароскопия и плановое обследование на сифилис. После получения положительных результатов пациент переведен в кожно-венерологический стационар. На день поступления у него имелись остатки твердого шанкра на нижней губе, розеолезная сыпь на груди и животе, полиаденит. Диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистых, проведена специфическая терапия.

В обоих случаях внеполовая локализация пример-аффектов повлекла за собой нарушение стандартного обследования больных на сифилис: многократный забор материала из патологического очага вплоть до его полной эпителизации или рубцевания с применением примочки с изотоническим раствором. Серологическое обследование ограничилось отборочными тестами. Рекомендованное клинико-серологическое наблюдение в течение 2 месяцев со дня обращения не проведено.

Больной П., 36 лет, обратился в поликлинику КВД с жалобами на появление «болячки» на тыле правой кисти. Дерматовенерологом установлен диагноз: пиодермия, назначено местное лечение синтомициновой эмульсией, экспресс-тестирование на сифилис не проведено. Через неделю выяснилось, что П. является половым партнером больной вторичным сифилисом. На повторном осмотре в отделяемом из очага обнаружена бледная трепонема, серологические тесты положительны. Диагноз: сифилис первичный других локализаций. Нарушение регламентированного обследования на сифилис амбулаторного больного явилось причиной запоздалой диагностики заболевания.

Как представлено в таблице, на втором месте по частоте регистрации диагностических ошибок находятся пациенты с сопутствующими дерматозами (р < 0,05), у которых в большей части случаев (71,4%) сифилис копировал клинику существующего кожного заболевания.

Вот собственное наблюдение.

Больной М., 25 лет, сельский житель, страдавший микозом кистей и стоп, обратился к районному дерматовенерологу с жалобами на появление «красных пятен» на коже паховой области. С диагнозом: интертригинозная эпидермофития, онихомикоз стоп получал десенсибилизирующую терапию и наружные антимикотические средства в течение месяца. В связи с отсутствием положительного эффекта направлен на консультацию в Республиканский КВД. При осмотре у больного обнаружены два язвенных твердых шанкра у корня полового члена, эрозивные папулы в перианальной области, широкие кондиломы в пахово-бедренных складках, мацерация и мокнутие кожи межпальцевых промежутков стоп, полиаденит. Одновременно у пациента имелись клинические проявления микоза кистей и стоп (рис 1, 2). Серологические реакции на сифилис положительны, бледная трепонема обнаружена в отделяемом с поверхности твердых шанкров и эрозивных папул. В соскобе с ногтевых пластинок найдены элементы гриба. Диагноз: сифилис вторичный. Микоз кистей и стоп. Онихомикоз.

На третьем месте по числу диагностических ошибок находились больные, у которых сифилис протекал как сочетанная инфекция (р < 0,05). Обследование данной группы установило достоверное снижение (р < 0,05) результативности метода прямой детекции бледной трепонемы в сравнении с пациентами без сопутствующих ИППП. Это послужило причиной 6 диагностических ошибок. Пациенты с сочетанной инфекцией также достоверно чаще предъявляли жалобы на зуд (р < 0,05), не являющийся характерным для сифилидов, а потому вводивший специалистов в заблуждение в 8 случаях.

В качестве примера приводим наблюдение из собственной практики.

Больная В., 18 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет по беременности. Она жаловалась на зуд в области гениталий, в связи с чем была направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре определялись высыпания в аногенитальной зоне, бледная трепонема не обнаружена, в отделяемом из влагалища имелись влагалищные трихомонады и нити мицелия. Установлен диагноз: остроконечные кондиломы, урогенитальный трихомониаз, кандидоз. Только через неделю после получения положительного результата серологических тестов у больной был верифицирован вторичный сифилис.

У 7 больных ранним манифестным сифилисом был диагностирован нейросифилис. При этом 5 из них впервые обратились к специалистам другого профиля. Несмотря на то, что у данных пациентов определялись манифестные проявления сифилиса на коже и слизистых, верификация диагноза произошла со значительным опозданием.

Приводим наблюдение из собственной практики.

Больная М., 49 лет, обратилась в участковую поликлинику с жалобами на снижение слуха. Одновременно отмечала выпадение волос, появление сыпи на гениталиях. Больной себя считала в течение двух недель. Отоларингологом поликлиники установлено наличие серной пробки, назначено местное лечение. В связи с отсутствием эффекта больная через месяц вновь обратилась к отоларингологу участковой поликлиники. В день обращения серная пробка удалена, а также проведено экспресс-обследование на сифилис. После проведенной процедуры слух не восстановился, и больная через 5 дней вновь обратилась на прием, откуда в связи с положительным результатом МРП направлена в КВД. При осмотре у больной обнаружены диффузное выпадение волос, положительный симптом Григорьева–Фурнье и Пинкуса, лентикулярные папулы на ладонях, подошвах и больших половых губах. В позе Ромберга неустойчива, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, асимметрия носогубных складок. Больная консультирована офтальмологом, невропатологом, отоларингологом. Диагноз: сифилис вторичный кожи и слизистых. Специфический менингоэнцефалит. Ангиопатия сетчатки. Левосторонний сальпингоотит. После проведенной специфической терапии высыпания на коже и слизистых исчезли, начался рост волос, восстановился слух.

В 1/3 (30,8%) случаев при обследовании больных первичным серопозитивным и вторичным сифилисом причиной ошибок являлись ложноотрицательные результаты МРП.

В качестве примера — наблюдение из собственной практики:

Больная Г., жительница села, обратилась в районную больницу с жалобами на появление припухлости в области темени, головные боли, усиливающиеся по ночам, наличие мелкопятнистой сыпи на животе. Осмотрена дерматовенерологом и терапевтом, обследована на сифилис методом МРП с отрицательным результатом. С диагнозом «внутричерепное давление; розовый лишай» направлена в нейрохирургическое отделение Республиканской клинической больницы, где находилась в течение 5 дней с подозрением на опухоль головного мозга. За это время была проконсультирована нейрохирургом, невропатологом, гинекологом, которые в истории болезни отражали наличие сыпи на туловище. На пятые сутки госпитализации после получения положительного результата серологического обследования на сифилис доставлена в кожно-венерологический диспансер, где при осмотре обнаружены: болезненный инфильтрат тестоватой консистенции размерами 3 × 4 см в теменной области справа, розеолезная сыпь на туловище, эрозивные папулы на слизистой преддверия, на которых обнаружена бледная трепонема. Диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых. Диффузный сифилитический периостит правой теменной области.

Как ранние, так и поздние формы сифилиса могут манифестировать не только сифилидами на коже и слизистых, но и поражением других органов и систем. Ввиду отсутствия специфичных симптомов в отношении таких больных особенно часто допускаются диагностические промахи. Ретроспективный анализ 108 медицинских карт стационарного больного (форма № 003 1-у) пациентов с латентным течением инфекции показал, что в 3,7% случаев у больных имелись объективные симптомы поражения центральной нервной системы в виде базального менингита, раннего менинговаскулярного сифилиса и ишемического инсульта. Все они были выявлены при обращении в общесоматическую сеть с жалобами на снижение слуха, зрения, сильные головные боли, повышение артериального давления. Тем не менее, им был поставлен диагноз раннего скрытого сифилиса, в соответствии с которым назначено лечение по рекомендованным схемам раннего латентного периода, что в 2 случаях привело к тяжелым последствиям.

Больная З., 61 год, сельская жительница, обратилась на терапевтический прием в ЦРБ с жалобами на головную боль, головокружение, повышение АД в течение двух месяцев. В связи с положительными серологическими тестами направлена в Республиканский КВД, где установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, гипертоническая болезнь. В первые сутки после назначения пенициллинотерапии появились онемение и слабость конечностей слева, сильная головная боль, тошнота. С диагнозом: ишемический инсульт в форме левостороннего гемипареза и моторной афазии переведена в неврологическое отделение, где, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, скончалась. Люмбальная пункция: 3 мл спиномозговой жидкости, цитоз — 3, белок — 0,099‰, серологическое тестирование не проведено. На вскрытии: ишемический инфаркт в стволе головного мозга и правой доле мозжечка на фоне общего атеросклероза с преимущественным поражением аорты и мозговых артерий. Данное наблюдение достойно особого внимания, т. к. неправильно поставленный диагноз, нераспознанное поражение ЦНС и неадекватная терапия привели к гибели больной.

Больной П., 36 лет, житель села, во время работы в поле почувствовал сильную головную боль, головокружение, потемнение в глазах, далее потерял сознание. Был доставлен в Республиканскую клиническую больницу. При осмотре дежурным врачом установлен диагноз: субарахноидальное паренхиматозное кровоизлияние? Правосторонний гемипарез. Эписиндром. Отек мозга. Кома. После проведенных реанимационных мероприятий состояние больного улучшилось. В связи с резкоположительными серологическими реакциями на сифилис был осмотрен дерматовенерологом. Диагноз: сифилис скрытый ранний. Назначено лечение бициллином-3 в амбулаторных условиях. Через два месяца состояние вновь резко ухудшилось, и П. был госпитализирован в неврологическое отделение ЦРБ с диагнозом: эпилептический статус, кома 2-й степени. При исследовании ликвора — комплекс серологических реакций на сифилис ++++, плеоцитоз 6 клеток в 1 мм3, белок 0,6 г/л. Больной переведен в Республиканский КВД, где с диагнозом «ранний менинговаскулярный нейросифилис» получал специфическое лечение в комплексе с сосудистыми и ноотропными препаратами. После проведенной пенициллинотерапии произошел быстрый регресс неврологической симптоматики и нормализация показаний ликвора. Больной выписан на клинико-серологический контроль в удовлетворительном состоянии. Приведенное наблюдение подтверждает неэффективность лечения больных поздними формами сифилиса дюрантными препаратами пенициллина, так как они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и не приводят к элиминации возбудителя.

Выводы

Таким образом, диагностические ошибки чаще всего связаны с небрежно собранным анамнезом, неполным или невнимательным первичным осмотром, узкопрофессиональным подходом к больному, недостаточным знанием клиники сифилиса, патоморфоза инфекции, отсутствием комплексной лабораторной диагностики. Отсутствие признаков банального воспаления, типичность клинической картины, наличие регионарного склераденита должны насторожить врача в отношении сифилитической инфекции. Удельный вес диагностических ошибок достоверно выше в группах больных со значительными отклонениями от стандартного течения заболевания: с сопутствующими ИППП, дерматозами и экстрагенитальной локализацией сифилидов.

Литература

1. Аковбян В. А., Прохоренков В. И., Новиков А. И. и др. Сифилис. М.: Медкнига, 2002. 300 с.
2. Аствацатуров К. Р. Сифилис, его диагностика и лечение: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1971. 432 с.
3. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006 // MMWR, 2006, vol 55, 94 p.
4. Prokosch V. Ophthalmological symptoms as key findings in neurosyphilis-diagnosis and therapy // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2009. V. 226, № 3. P. 184–188.
5. Катунин Г. Л., Фриго Н. В., Ротанов С. В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2011; 3: с. 18–26.
6. Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 3: с. 4–12.
7. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А., Минуллин И. К. Практические аспекты эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: Медок. 2013. 36 с.
8. Дмитриев Г. А., Доля О. В., Васильева Т. И. Сифилис: феномен, эволюция, новация. М.: Бином, 2010. С. 367.
9. Фришман М. П. Ошибки в диагностике сифилиса. Киев: Здоровье, 1983. 136 с.
10. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm Infect. 2006, 82 (Suppl IV): 13–15.
11. Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 2003: 995–971.
12. Чеботарев В. В. Сифилис. Ставрополь: Типография «Седьмое небо». 2010. С. 445.
13. Cubillan L. D., Cubillan E. A., Berger T. G. et al. Syphilitic uveitis and dermatitis // Arch. Ophthalmol. 1996. V. 114 (8). P. 1017–1018.
14. Hama K., Ishigushi Н., Tuji Т. et al. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities // Intern med J. 2008; 47; 1813–1817.
15. Thin P. Clinical syphilis — modern management // JEADV. 1997. V. 9 (1). Р. 20.

Г. И. Мавлютова¹, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: guzel.mavljutova@jandex.ru

Ошибки в диагностике сифилиса

Ошибки, допускаемые
врачами в диагностике сифилиса, явля­ются
одной из причин, способствующих
распространению инфек­ции, развитию
тяжелых, нередко инвалидизирующих
поражений внутренних органов и нервной
системы, врожденного сифилиса.

Несвоевременное
распознавание сифилиса допускают врачи
всех специальностей, что связано с
недостаточным знанием клиники сифилиса,
патоморфозом инфекции, отсутствием
современной се-родиагнистики. Участились
атипичные проявления сифилом: пана­риции,
амигдалиты, внутриуретральные и анальные
шанкры, зло­качественное течение с
пустулезными высыпаниями, особенно у
социально неадаптированных лиц.

Ошибки, допущенные
дерматовенерологами:

• баланопостит,
пузырьковый лишай, трихомонадная эрозия,
чесотка при диагнозе первичной сифиломы;

• токсидермия, розовый
лишай Жибера при диагностике сифи­литической
розеолы;

• каплевидный
парапсориаз, красный плоский лишай,
псори­аз, эпидермофития, пиодермия
вместо папулезных сифили-дов;

• сквамозная экзема,
сквамозная эпидермофития при диагнозе
ладонно-подошвенного сифилида;

• простой герпес,
афты, эрозивный вульвит, осложненный
ге­моррой при эрозивном сифилиде
слизистых оболочек.

Клиническая симптоматика
пустулезного, угревидного, оспеновидного,
импетигинозного, эктиматозного сифилиса
ошибочно при­нимается за нозологические
формы соответствующих наименова­ний.

Сифилитическая алопеция
ошибочно расценивается как выпаде­ние
волос в результате себореи, эндокринных,
нервных расстройств, интоксикаций.

Особые трудности
возникают в диагностике лентикулярного
си­филиса у гомосексуалистов,
протекающего по типу обезглавленно­го
сифилиса.

Язвенную форму
бугоркового и гуммозного сифилиса в
области голеней ошибочно диагностируют
как варикозные язвы, эктиматозную
пиодермию.

Имеет место
гипердиагностика скрытого сифилиса с
ложноположительными серологическими
реакциями при наличии хроничес­ких
инфекций, заболеваний крови, печени и
т.п. Скрытый сифи­лис диагностируется
при клинической симптоматике нейросифилиса
(с патологическими изменениями в
спинномозговой жидко­сти) и висцерального
сифилиса.

Нередко имеет место
поздняя диагностика сифилиса внутренних
органов и нервной системы: сифилитического
аортита, гепатита, сифилиса желудка,
печени, почек, менинговаскулярного
сифили­са, диффузного менинговаскулярного
сифилиса.

Ошибки, допускаемые
акушерами-гинекологами:

• острый вульвит,
пиодермия при диагнозе первичной
сифило­мы;

• вульвит, интертриго,
пиодермия, геморрой при диагнозе
вто­ричных сифилидов в области половых
органов.

Ошибки, допускаемые
хирургами, проктологами, онкологами:

• фурункул, шанкриформная
пиодермия, при экстрагенитальной
локализации первичной сифиломы;

• геморрой, папиллома,
рак прямой кишки, парапроктит при
диагностировании вторичных сифилидов
в области заднего прохода.

Ошибки, допускаемые
терапевтами, ЛОР-специалистами,
сто­матологами:

• ангина, шанкриформная
пиодермия при диагнозе сифилити­ческого
шанкра в области миндалин, губ, десен;

• ангина, стоматит,
кандидоз при диагнозе папулезных
сифи­лидов слизистой оболочки полости
рта, зева.

Ошибки, допускаемые
терапевтами, фтизиатрами, инфекцио­нистами:

• диагностика гриппа,
острых респираторных заболеваний,
ви­русных инфекций, аллергических
высыпаний, лейкоза, лимфопролиферативных
высыпаний при манифестирующем си­филисе.

Следует учесть
особенности проявлений сифилиса у
ВИЧ-инфицированных: твердый шанкр
осложняется гангренизацией и фагеденизмом
с преобладанием экстрагенитальной
локализации; вто­ричный сифилис
проявляется необычным многообразием
и обили­ем папулезных элементов с
сильным зудом; выявлены новые виды
сифилидов — алопецийные
папулы и плоские узлы, развитие
па­ренхиматозных форм нейросифилиса
в пределах одного года заболе­вания
(Потекаев С.П., Потекаев B.C.,
1996).

В системе усиления
профилактических, противовенерических
ме­роприятий важная роль принадлежит
повышению квалификации врачей широкого
профиля в вопросах клиники, ранней
диагности­ки сифилиса.

Со значительными
трудностями и нередкими диагностическими
ошибками сопряжена диагностика сифилиса
у гомосексуалистов. Это объясняется
необычной локализацией твердого шанкра
и его харак­теристиками. Клиническими
особенностями первичного и вторич­ного
свежего сифилисе у гомосексуалистов
является локализация твердого шанкра
в анальной области, на слизистой оболочке
полос­ти рта, красной каймы губ, языка,
реже миндалин. Анальные шанкры (чаше
одиночные) имеют щелевидную или овальную
форму, характеризуются болезненностью
и не всегда сопровождаются па­ховым
склераденитом. Твердые шанкры на
слизистой оболочке по­лости рта,
красной каймы губ, языка обычно
сопровождаются регионарным склераденитом.
Недооценка расположения твердого
шан­кра в анальной области является
причиной запоздалой диагностики в
подавляющем большинстве случаев с
запущенными заразными симптомами
сифилиса у гомосексуалистов. У
гомосексуалистов, чаще пассивных,
больных вторичным свежим сифилисом
могут отсут­ствовать твердые шанкры
на половых органах. Поэтому важно не
пропустить экстрагенитальную первичную
сифилому. Твердые шан­кры в области
ануса обычно располагаются в складках
и в области анального канала не более,
чем на 1-2 см от наружного
сфинктера. Часто больные обращаются к
проктологам, хирургам, которые оши­бочно
диагностируют геморрой.

У 30%
больных сифилисом гомосексуалистов
выявляется генитальный хламидиоз,
обычно при отсутствии жалоб и клинических
проявлений, а также трихомониаз,
уреаплазмоз, гонорейный про­ктит.

У гомосексуалов
распространен вирусный гепатит В. У них
опре­деляются высокочувствительные
энзимологические тесты по актив­ности
в сыворотке крови аминотрансфераз.

Для выявления
гомосексуальных субъектов используются
харак­терные признаки анамнестического
порядка: указания на половые связи с
вымышленными женщинами, у которых
результаты клинико-серологического
обследования отрицательные;
эксгибициони-стсткие наклонности,
маскировка гомосексуальных наклонностей,
признаки феминизации у пассивных
гомосексуалистов; функцио­нальные и
анатомические изменения анальной
области (воронкооб­разная втянутость
ануса, зияние заднепроходного отверстия,
рас­слабление сфинктера прямой кишки,
сглаженность складчатости ануса).

Прогресс в разработке
диагностических критериев, новых
ин­формативных методик лабораторной
диагностики, своевременное использование
их и правильная трактовка полученных
результатов позволят уменьшить число
распознавания диагностических ошибок.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Проблемы медицинской микологии, 2020, Т.22, №3

нии стартовой эмпирической терапии. Грамотрицательная биота, составляя небольшой удельный вес, является проблемной из-за высокого уровня резистентности и сложности локального использования антибактериального резерва в составе костного цемента. Учитывая разнообразие микробного пейзажа пациентов, необходимо тщательное микробиологическое исследование на дооперацион-ном этапе.

ИНГИБИРУЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ КАРКАСНЫХ СОЕДИНЕНИЙ НА ОСНОВЕ КАРИОФИЛЛЕНА В ОТНОШЕНИИ ГЕМАГГЛЮТИНИНА ВИРУСА ГРИППА А

Киреева М.В., Яровая О.И., Зарубаев В.В.

Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пасте-ра, Санкт-Петербург; Новосибирский институт органической химии СО РАН, Новосибирск, Россия

INHIBITING ACTIVITY OF CAGE COMPOUNDS BASED ON CARYOPHYLLENE AGAINST INFLUENZA A VIRUS HEMAGGLUTININ

Kireeva M.V., Yarovaya O.I., Zarubaev V.V.

St. Petersburg Pasteur Institute, St. Petersburg; Novosibirsk Institute of Organic Chemistry, Novosibirsk, Russia

Цель — исследование ингибирующих свойств каркасных соединений в отношении гемагглютинина вируса гриппа А.

Материалы и методы. Для изучения механизмов противогриппозной активности была определена ингибирующая активность пяти каркасных соединений на основе кариофиллена (4,11,11-триметил-8-метилен-бицикло[7.2.0]ундец-4-ена) в отношении гемагглютинина (HA) вируса гриппа А. Способность данных соединений подавлять вирусный HA оценена в тестах на рецептор-связывающую и анти-фузогенную активности по снижению HA-индуцированного гемолиза эритроцитов и подавлению HA соответственно.

Результаты. Из пяти исследуемых химических соединений два — эффективно блокировали связывание клеточного рецептора с вирусным HA в концентрациях 300 и 150 мкг/мл для одного из них и 300 мкг/мл — для другого, снижая ге-магглютинирующий титр вируса в 4 раза по сравнению с контролем. Также все анализируемые соединения проявляли антифузогенную активность в отношении HA вируса гриппа А, препятствуя разрушению мембран эритроцитов. Одно из химических веществ проявляло данную активность в диапазоне концентраций от 300 до 18,75 мкг/мл, другое — в концентрациях 300 и 150 мкг/мл, тогда как остальные три — лишь в максимальной концентрации 300 мкг/мл.

Заключение. Проанализированные химические соединения можно рассматривать как ингибиторы активности вирусного гемагглютинина, что, возможно, и обусловливает их противовирусную активность в отношении вируса гриппа А.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ХИНОЛОНАМ SALMONELLA ENTERITIDIS, ВЫДЕЛЕННЫХ ОТ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ АМБУЛАТОРНУЮ ПОМОЩЬ

Кицбабашвили Р.В.1, Любимова А.В.2, Сатосова Н.В.3

1Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург; 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 3 Медицинский центр «XXI ВЕК», Санкт-Петербург, Россия

RESISTANCE OF SALMONELLA ENTERITIDIS TO FLUOROQUINOLONS ALLOCATED FROM PATIENTS WHO RECEIVED AMBULATORY ASSISTANCE

Kitsbabashvili R.V.1, Lyubimova A.V.2, Satosova N.V.3

1Hygienic and Epidemiological Center in St. Petersburg; 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; 3Medical Center «XXI CENTURY», St. Petersburg, Russia

Цель исследования — оценка устойчивости к хинолонам штаммов Salmonella enterltldls, выделенных у пациентов, получавших амбулаторную помощь в Санкт-Петербурге.

Материалы и методы. В 2018-2019 гг. изучено 344 культуры S. enterldltls, вызвавших сальмонеллез легкой и средней степени тяжести у 252 детей и взрослых.

Идентификацию сальмонелл проводили в лаборатории «Глобус Мед». Изучение чувствительности к антимикробным препаратам выделенных культур S. enterldltls выполняли в лаборатории кишечных инфекций ФБУН НИИЭМ им. Па-стера согласно руководству EUCAST.

Результаты. В возрастной структуре лиц, заболевших сальмонеллезом, вызванным S. enterldltls (252 случая), доля детей в возрасте до одного года составила 3,6%, от 1 года до 3 лет — 15,5%, от 3 до 7 лет — 46,8%, от 7 до 17 лет — 16,6%, а взрослых 17,5%. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев ОКИ, вызванных S. enterldltls, в амбулаторной помощи нуждались дети от 3 до 7 лет, практически половина (49%) их них были неорганизованные. Для S. enterldltls характерны высокие показатели устойчивости к хинолонам 60,3% (n=152). Устойчивость к хинолонам возрастала с увеличением возраста заболевших: 22,2% — у

детей в возрасте до года, 59% — от 1 до 3 лет, 61% — от 3 до 7 лет и по 64% — в группах детей школьного возраста и взрослых. Более половины (61,0%) штаммов серовара S. enterltldls характеризовались идентичным профилем — устойчивостью к хинолонам и нитрофуранам.

Полученные данные подтверждают, что на территории Санкт-Петербурга циркулирует популяция S. enterldltls с высокой степенью устойчивости к хинолонам. Ведущая роль мяса птицы (курицы, индейки, перепелок) и яиц как источника S. enterldltls объясняет высокие уровень устойчивости этого серовара к хиноло-нам. Для лечения респираторных и других заболеваний у птиц широко применяется хинолон энрофлоксацин.

Выводы. Регистрация случаев заболеваний среди людей не только с учетом серогруппы Salmonella, но и устойчивости штаммов к антимикробным пренпара-там, используемым в ветеринарии (хинолоны), а также внедрение активного мониторинга антибиотикорезистентности штаммов Salmonella, циркулирующих среди животных, должны стать обязательной частью эпидемиологического надзора за сальмонеллезами.

КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА

Ключарев Г.В., Ключарева С.В., Хаббус А.Г., Тихомирова А.Д.

Городская поликлиника №112, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

CLINICAL CASE OF DIAGNOSTIC MISTAKE OF SIPHILIS

Klyucharev G.V., Klyuchareva S.V., Khabbus A.G., Tikhomirova A.D.

City polyclinic №112, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

Сифилис — социально значимая болезнь, вызванная Treponema pallidum и передаваемая половым путем. Она характеризуется волнообразным течением, с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек, а также внутренних органов и нервной системы. В связи с трудностью диагностики ранних форм сифилиса у врачей возникает большое количество ошибок в постановке правильного диагноза.

Цель — описание ошибки диагностики раннего периода сифилиса.

Материалы и методы. Для постановки диагноза сифилиса проводили подробный сбор анамнез заболевания, оценку клинической картины, специфические серологические реакции (РИФ, ИФА, РПГА) и микрореакцию (МР).

Результаты. Пациент, 27 лет, обратился с жалобами на распространенные высыпания без субъективных ощущений. Из анамнеза: около 4 месяцев назад в области венечной борозды полового члена (ВБПЧ) появился безболезненный дефект. В течение недели мужчина обратился к урологу в частный центр, где был обнаружен язвенный дефект на ВБПЧ, поставлен диагноз «баланопостит» и рекомендовано проведение МР. В связи с отрицательным результатом МР врач назначил «Леволет» 500 мг (10 дней), наружно — Левомеколь. Через 3 месяца пациент отметил появление распространенных высыпаний на теле и слизистой оболочке полости рта, которые врач расценил как аллергическую реакцию. Прием «Цетрина» не оказал положительной динамики. Через 4 месяца от момента появления дефекта больной обратился в поликлинику № 112, а затем в СЗГМУ, где было рекомендовано проведение ИФА, РПГА, РИФ и МР. На основании анамнеза, клинической картины в виде розеолезной сыпи на коже туловища и конечностей и «опаловых» папул на языке, положительных серологический реакций пациенту поставлен диагноз «вторичный сифилис». Больной направлен для дообследования и лечения в СПб ГБУЗ ГОРКВД.

Выводы. Наличие безболезненных высыпаний в области гениталий требует исключение сифилиса c использованием 3 серологических тестов. Ошибки диагностики раннего сифилиса возникают по причине недостаточных знаний о клинике и иммунологии данной инфекции. В связи с несвоевременной постановкой диагноза, пролонгируются сроки течения сифилиса, что приводит к возникновению поздних форм данной инфекции.

ЭКОЛОГО-ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕНОСИМЫХ КРОВОСОСУЩИМИ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Князева О.Р., Погоцкая Ю.В., Лещенко Ю.А., Яшкова С.В., Красько А.Г.

Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, Минск, Беларусь

ENVIRONMENTAL-PARASITOLOGICAL CHARACTERISTICS OF NATURAL FOCAL INFECTIONS TRANSMITTED BY ARTHROPODS IN BELARUS

Kniazeva V.R., Pogotskaya Y.V., Leshchenko Y.A., Yashkova S.V., Krasko A.G.

Republican Research and Practical Center for Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus

Цель исследования — оценка зараженности клещей патогенными для чело-

Казалось бы, что можно рассказать об отрицательном анализе на сифилис? Тут вроде бы все ясно. Если кто-то томился в ожидании результатов анализа, он может выдохнуть и обрадоваться по полной программе. Но не всё так просто. Эта болезнь выкидывает разные курьезы и неприятные сюрпризы.

В медицине отрицательный анализ на эту болезнь обозначается одним минусом. «-» Потому что сдавая любой анализ, в том числе и на RW, даже при нынешнем достаточно современном уровне диагностики, надо разобраться, и сдать другой тест, чтобы отсутствие инфекции подтвердилось в точности. Реакция RW практически не дает положительного ответа на ранних стадиях, а еще на самой поздней, третьей.

Виды анализов на сифилис

Практически все виды анализов на сифилис принято называть реакцией Вассермана. Это является обобщенным определением. Она включает в себя целый ряд анализов: РИБТ, РСКт, ИФА, РИФ, РИБТ.

Причем та самая реакция Вассермана по сути это только анализ РСКт. С течением времени она утратила свою актуальность. Он выполняется дольше других.

По другим источникам можно найти следующую информацию:

• На ранних этапах болезнь могут обнаружить при помощи бактериоскопического теста. В этом случае образцы исследуют под микроскопом. Это исследование дает возможность обнаружения штаммов возбудителя.
• Позже проводят серологические анализы. Благодаря этим анализам, выявляются антигены и антитела к болезни.

Такая болезнь как сифилис у большинства людей стойко ассоциируется с беспорядочными половыми связями и люмпенами, то есть низшими слоями общества. Но не стоит верить стереотипам. В этой статье вы можете узнать, есть ли шанс заразиться сифилисом бытовым путем и какие симптомы у первичного сифилса.

А в принципе определяют половые инфекции анализами двух категорий:

1. Прямые, которые выделяют патогенный микроорганизм. К ним относятся: темнопольная микроскопия, так называемый RIT — анализ. метод ПЦР. То есть, полимеразная цепная реакция лежит в его основе.
2. Серологические (то есть, непрямые). С их помощью обнаруживаются антитела к патогену. Они производятся иммунной системой, в качестве ответной реакции на заражение.

Темнопольная микроскопия

Непрямые методы тоже можно разделить на две категории:

• Трепонемные. В эти методы можно включить РСК-тест, ИФА-анализ, исследование РИФ, РИТ-анализ, РПГА-тест.
• Нетрепонемные. Они включают в себя: RPR- тест, тест с толуидиновым красным, анализ РСК, исследование крови экспресс-методом РМП.

Не все исследования одинаково информативные. Наиболее часто делают основные виды анализов на сифилис. А тем пациентам, у которых есть риск заболеть этой болезнью, врач назначает анализы индивидуально. Готовясь сдавать анализ на наличие сифилиса, пациент должен сдавать его натощак. И даже пить ему нельзя практически всё. Особенно алкоголь, кофе, чай, разного рода соки. Но можно пить простую воду.

Причины ложноотрицательного анализа на сифилис

Ложноотрицательный результат анализа на сифилис может возникать по разным причинам:

• на фоне беременности,
• при заболевании гепатитом,
• после прошедшей недавно вакцинации,
• на фоне сахарного диабета.
• на фоне употребления некоторых антибиотиков.

То есть, в случае отрицательного результата не всегда стоит радоваться. Это не всегда обозначает, что инфекция отсутствует.

Есть риск, что болезнь просто находится в самой ранней, первичной, стадии или поздней третьичной стадии. В этом случае никакой анализ не определит эту болезнь и антитела к ней. Из этого следует, что даже если инфекция есть, вряд ли будет положительная реакция.

Так же результат вполне может быть отрицательным, даже если наличествуют столь явные признаки, как твердый шанкр на гениталиях или в ротовой полости.

Мнение эксперта Артем Сергеевич Раков, врач-венеролог, стаж более 10 лет Почему анализ на сифилис может быть ложноотрицательным еще? Бывает, что происходит такая ситуация, при которой медицинским работникам следует взять саму жидкость, которая находится в самом шанкре. Серологический метод же очень несовершенен. Поэтому дает возможность найти «следы» пребывания, а не саму трепонему.

Что делать при ложноотрицательном анализе?

Не отчаиваться, а сдать повторный анализ. Например, среди как врачей, так и пациентов, большим доверием пользуется исследование ПЦР. Эта аббревиатура обозначает полимеразную цепную реакцию. Суть этого метода состоит в том, что в ДНК обнаруживается или не обнаруживается бледная трепонема в той жидкости, которая исследуется. Это могут быть следующие жидкости:

• кровь;

• жидкость, которая содержится в спинном мозге;

• околоплодные воды.

В этом исследовании наличие отрицательного результата почти 100% является гарантом отсутствия инфекции.

Как вы считаете, сифилис возможно вылечить? ДаНет

Но и у исследования ПЦР есть риск ложноположительного результата. В этом случае есть дополнительные методы исследований. Их стоит в этом случае пройти. Для примера можно привести: реакцию иммунофлуоресценции.

Как подготовиться к повторному анализу на сифилис?

Готовиться нужно таким же образом, как к первичному анализу. Не менее, чем за двое суток, а также следует помнить:

1. Что нельзя употреблять абсолютно никакой алкоголь! Как минимум, перед тем, как сдать кровь. Употребление «горячительных» напитков отрицательно влияет на то, насколько точным будет анализ. И это касается и других анализов крови, не только этого. Почему минимум за двое суток? Потому что следы алкоголя остаются в крови не на один, а на несколько дней.
2. Перед сдачей этого анализа нежелательно и курить. Хотя бы за час до обследования.
3. Перед сдачей анализа на сифилис нельзя употреблять жирную пищу. Если вдруг ее употребить, а потом сдать анализ на сифилис, это может стать причиной ложноположительного результата.
4. Ну, и перед сдачей анализа за 6-8 часов нельзя есть. Вообще ничего. Максимум можно выпить стакан воды.
5. Если пациент принимает антибиотики, то анализ можно брать минимум через неделю после того, как лечение будет окончено.

Сколько по времени делается анализ на сифилис? Этот вопрос интересует очень многих пациентов Особенно тех, у кого есть риск положительного результата. Ответ на этот вопрос зависит от ряда факторов.

Экспресс-результаты готовы уже на следующий день. Но точный результат не может быть готов так быстро. Максимум, если нужен очень точный анализ, ожидание результата составляет неделю.

Но это только если необходим очень точный результат и если у пациента есть риск заболеть этой опасной болезнью.

Видео

Также вы можете посмотреть видеоролик, где врач расскажет вам, как правильно диагностировать сифилис.

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.