Ошибки при диагностике апикальных периодонтитов

Ошибки
при диагностике:

-неверный
дигноз

-неверное
определение причинного зуба

ОСТРЫЙ
ОЧАГОВЫЙ ПУЛЬПИТ

—
гиперемия:кратковременная боль быстро
проходит, зондир слабобол,эод в норме

—
острый диффузый пульпит: боль острая
приступами, самопроизвольная, иррадиирует,
ухудшение общего состояния

—
хр.фиброзный пульпит: наличие боли в
прошлом, полость обычно вскрыта, эод
20-30, на рентгене щель

—
обострение хр пульпита: боль в прошлом
иррадиация, полость вскрыта, эод30-90, на
рентгене щель

ПУЛЬПИТ
ГНОЙНЫЙ К04.02=ПУЛЬПАРНЫЙ АБСЦЕСС = ОСТРЫЙ
ДИФФУЗНЫЙ

—
Острый очаговый пульпит: общее состояние
не меняется, может указать на зуб, свтлые
промежутки больше

—
обострение хр пульпита: боли в прошлом,
полость вскрыта, изменение на рентгене
щель

—
острый апик периодонтит: поывш температуры,
лу, непрерывная локализованная ноющая
боль, резкая боль при накусывании, при
перкуссии, иррадиирует, иногда иемются
гиперемия и отечность переходной
складки, боль при пальпации проекции
верхушки корня, реакция на температурные
отсутствует ЭОД 100мкА

—
невралгия тройничного нерва: резкая
приступообразная боль при приеме пищи,
разговоре, дотргивании до кожи лица, в
ночное время боль отсутствует, зубы
интктны

—
гайморит: ухудшение общего самочувствия,
температура, головная боль, затруднение
носового дыхания, выделение гноя, тяжесть
в области в.ч. пазухи при наклоне головы

—
луночковая боль после недавнего удаления
зуба, в лунке кровяной сгусток, стенки
покрыты серым налетом, пальпация десныв
области лунки болезненна

ПУЛЬПИТ
ХР К04.03=ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ.

—
гиперемия глубокийкариес :кратковременная
боль, слабоболезненна, эод в норме

—
хр гангренозный пульпит: анамнез, бол
длительна, нарастает от тепловых,
глубокое зондирование,эод 40-90, на рентгене
разряжение верхушек

ПУЛЬПИТ
ХР ЯЗВЕННЫЙ (ГАНГРЕНОЗНЫЙ) К04.04

—
Хр.фиброзный пульпит: боль при смене
температур, зондир болезненно в устье,
долго проходит, эод20

—
хр.верхушеный периодонтит: отсутст
реакция от раздражителей,в анамнезе
узнать о том что были подобные случаи,
ЭОД выше 100 мкА

ПУЛЬПИТ
ХР ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ К04.05

Врастание
десневого сосочка, грануляционная ткань
из периодонта через разрушенные
бифуркации в кариозную полость (зондом
проводят по внешнему краю полости и
оттесняют десневой сосочек, если
источником разрастания грануляционной
ткани является периодонт, то глубокое
зондирование безболезненно, но может
появиться сильная кровоточивость из-за
перфорации дна коронковой полости зуба;
на рентгене – разрежение костнойткани
в области бифуркации)

Острый
апикальный периодонтит:

—
гнойный пульпит: смопроизвольная боль,
ноющая, ночная, усиливается от горячего,
накусывание безболезненно, зондирование
болезненно в одной точке, боль от
температурных раздражителей, ЭОД 30-40

—
некроз пульпы:болезненность при глубоком
зондировании, боль от температурных
раздражителей, расширение периодонтальной
щели, эод 60-90

—
периапик абсцесс со свищом:длительность
заболевания, рентген, мб свищ

—
периостит: ослабление болевой реакции
и перкуссии, флюктуация, ассиметрия за
счет коллатерального отека мягких
тканей, повышение температуры

—
острый одонтогенный остеомиелит:
перкуссия болезненна в области нескольких
зубов, причинный зуб реагирует слабее,
муфтообразный отек в области нескольких
зубов, температура

—
нагноение околокорневой кисты:
длительность заболевания, наличие
обострений в анамнезе, потеря
чувствительности СО в области зуба,
выбухание АО, смещение зубов, деструкция
с четкимиконтурами

—
пародонтит локалтьный: пародонтальный
карман, подвижность, кровоточивость,
эод в норме, на рентгене резорбция кортик
пластинки и межзубных перегородок

—
острый однонтогенный гайморит: боль в
нескольких зубах прилежащих к пазухе,
боль в челюсти,заложенность носа,
головная боль, гноетечение из носового
хода, насморк, распирание, усиление при
наклоне, на рентгене изменения в пазухах

ХРОНИЧЕСКИЙ
АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ:

—
некроз пульпы: боль от горячего,
самопроизвольная, зондирование глубокое
болезненно, эод 60-90

—
глубокий кариес: реакция на температурныеесть,
быстро проходит, зондирование по стенкам
болезненно, на рентгене нет изменений,
эод в норме

—
радикулярная киста: больший размер

ПЕРИАПИК
АБСЦЕСС СО СВИЩОМ

—
хр апикальный периодонтит: по рентгену
четкие края, нет свища

—
некроз пульпы: рентегн, боль от горячего,
самопроизвольная, боль при глубоком
зондировании, эод 60-90

—
кариес дентина: реагирует на термо и
зондирование, эод норм

Гиперемия:
реагирует на термо, эод 20

ПЕРИАПИКАЛЬНЫЙ
АБСЦЕСС БЕЗ СЫИЩА

—
острый апик периодонтит: рантген

—
локальный пародонтит: должен быть
карман, подвижность зуба и кровоточивость,
из кармана экссудат, эод норм, на рентгене
– резорбция кортик пластинки межзубной
перегородки

ОШИБКИ
ПРИ ЭНДОДОНТИЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ.

При
МА:местные и общие

При
биологическом методе: неэффективность,
ошибки в диагностике, неправильное
определение пк или пп, нарушение правил
асептики, антисептики, отсутствие
герметизации

При
витальной ампутации: перфорация дна и
стенки

При
витальной экстирпации: перфор корня,
отлом инструмента, выведение инструмента
за верхушку, аспирация инструмента,
кровотечение после экстирпации, нарушение
асептики антисептики, выведение р-ра
за верхушку, выведение материала,
неполное удаление пульпы

При
девитальных:обострение болевых симптомов
изза тугой тампонады или наложения
пасты на невскрытый рог,интоксикация
периодонта, нарушение гермитичности,недостаточное
колиество пасты, избыток пасты, неполная
девитализация

Отдаленные:
изменение цвета зуба (изза неполного
удаления пульпы или действия материалов),
выпадение пломб (неправ выбор материала,
нарушение технологии, рецедив кариеса,
нагрузка) развитие зр периодонтита

При
создании доступа: перфор коронки на ур
шейки, над- и подсневая, перфор корня,
недостат раскрытие и неполное удаление
распада+ изм цвета коронки , создание
уступа в следствии неправильного
направления бора, придание каналу
неправлильного направления, облом
инструмента, у 8ых зубоввскрытие рога
пульпы вместо устья канала, ослабление
коронки изза избыточного удаления
дентина

При
инструментальной обработке: неправильное
определение раб длинны, блокада просвета
дантинными опилками, образование
апикального расширения или уступа,
апикальная перфор стенки, избыточное
продольное расширение канала в средней
трети на внутренней кривизне корня,
продольная перфор корня, расширение
апикального отверчтия, отлом инструмента,
плохой доступ к устьям

При
ирригации: токсический периордонтит,
травма периодонто при выведениираствора
за верхушку, гипохлоридная авария,
заклинивание и облом иглы

При
пломбировании: выведение каналонаполнителя
и его облом в канале, выведение метериала
или штифта, баротравма, не внесение
герметика, токсич поражение периодонта,
неизолированы устья

21.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
СТРОЕНИЯ ПЕРИОДОНТА. ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ
ПЕРИОДОНТА.

Периодонт
– сложное анатомическое образование
из плотной оформленной соединительной
ткани, расположенное между компактной
пластинкой зубной ячейки и цементом
корня зуба. Периодонтальное пространство
= 0.3мм.62%-плотная оформленная соед тк,
38%-прослойки рвст (сосуды, нервные
окончания). На нч толщина периодонта
меньше. В средней тртети шириа периодонта
сужена и расширяется к вершине. При пат
процессах и повышенной нагрузке также
расширяется.

Функции:
опроная (связки) , связывающая,
амартизирующая (распределение и
регулирование давления при жевании и
смыкании зубов), участие в прорезывании
зубов, трофическая для цемента(сосуды
и нервы, питание цемента и компактной
пластинки альвеолы), пластическая ( за
счет кл эл, цементоциты строят вторич
цемент, остеобласты образуют кость),
защитная за счет макрофагов и лейкоцитов,
репаративная за счет образования
цемента.

Развиваетсяиз
мезенхимы из наружных клеток зубного
мешочка.

Содержит
кл: фибробласты (связаны десмосомами и
образуют сеть, вырабатывают межклет
вещество и компоненты основного,
фагоцитоз), мезенхимальные клетки (около
сосудов, регенирация цемента) цеметобласты
(вдоль цемента зуба), остеобласты,
остеокласты (по поверхности альвеолярного
отростка), макрофаги, лейкоциты.

Межклеточное
вещество: колагеновые волокна толстые
(1,3,4 тип), лежат параллельными пучками,
пронизаны кровеносныйми и лимфатич
сосудами. Одним концом вплетаются в
цемент, другим – в альвеолрный отросток
кости.Высокое содержание основного
вещества:глиозаминогликаны, гликопротеины
и вода – образуют гель. Высокая
васкуляризация и иннервация.высокая
скорость обновления.

Расположение
волокон периодонта.1. волокна альвеорлярного
гребня- связывают шеечную поверхность
зуба с гребнем альвеолярной кости 2.
Горизонтальные – глубже волокон
альвеолярного гребня, у входа в
периодонтальное пространство, образуют
циркулярную связуц десны 3. Косые-
занимают средние две трети, связывают
корень с аольвеолярной костью. 4.
Апикальные-от апикальной части корня
к дну альвеолы. 5.межкорневые –в
многокорневых зубах, связывают корень
в месте бифуркации.

Кровоснабжение:
верхняя и нижняя альвеолярные а., 7-8
зубных а., супрапериостальные а.. в
направлении от периапикальной области
к десне.сосуды идут параллельно оси
корня, от них отходят капилляры образующие
сплетение вокруг корня. большая часть
крови поступает по артериолам проникающим
из альвеолярного отростка через косые
отверстия. При этом обеспечивается
питание цемента. Сосуды связаны с
пульпарными сосудами (через добавочные
корневые отверстия) – пути инфекции.
Вены направляются к костным перигородкам
но не повторяют ход артерий

Также
идут лимфатические сосуды, впадают в
подподбородочные, поднч, околоушные,
медиально заглоточные ЛУ.

Иннервация:
афферентные и эффирентные нервные
волокна, формирующие в периоднотальном
пространстве нервное сплетение. Нервные
окончания-механорецепторы и рецепторы
болевых ощущений.изза большого количества
нервных окончаний периодонт считают
рефлексогенной зоной. Афферентные:
зубной нерв и ветви нервов проникающие
в отверстия межзубной и межкорневой
костных перегородок. Наабольшее
количество в околоверхушечной области,
аименьшее – в области круговой связки
зуба.

Островки
малласе – эпителиальные остатки, образ
в периодонте в период формирования
корня зуба, представляют собой небольшие
окрыженные базальной мембраной скопления
мелкиъ эпителиальных клеток с крупными
ядрами. Разрастаясь — кист и злокачественных
опухолей. Вырабатыают бав.

Возрастные
особенности: в формирующ зубе
периодонтальная щель в два раза уже, с
возрастом становится шире изза его
утолщения

1
— до 20-40 лет – развитие и формирование
норм структуры периодонта, формирование
коллаген волокон и становление их
ориентации

2
– 25-40 лет – стабилизация периодонта,
мало изменяется

3
– старше 40 –деструктивные изменения:
разволокнение коллагеновых пучков,
утолщение периодонта, часть волокон
начинает импрегнироваться серебром в
черный цвет, подобно аргиофильным. В
большей мере деструкция волокон в
пришеечной области, в меньшей – в
волокнах соединяющи кость с цементом,
утолщаются и проникают в стенку альвеолы,
окружая остеоны. Становится меньше
малодифф фибробластов, снижается
эффективность фермент систем после 20,
а после 40 вновь усиливается как
компенсаторная реакция.

22.
ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПЕРИОДОНТА.

Периодонтит
– воспаление опорно удержив аппарата
зуба.
Воспалительный процесс приводит к
деструкции костной ткани, при этом
очагдеструкции может захватывать
значительную часть альвеолярного
отростка.Нередко наблюдается образование
свилевого хода, соединяющего воспалительный
очаг с полостью рта (чаще всегов области
преддверия).

Этиология:

1.
инфекционный – негемолит стрепто,вейлонеллы,
лактобактерии, дрожжеподоб грибы,
нейсерии; аэробы ( стрептококк, нейссерии,
псевдомонады,стафило, энтерококки,
актиномицеты, клебсиелла), анаэробы
(бактероиды, кампилобактерии, порфиромонады,
вейлонеллы, фузобактерии). Устье 100%,
средняя треть (гранулирующая форма 30%,
гранулематозная – 20%, фиброзная – 19%),
верхушка (гранулир – 67%, гранулематоз
– 14%, фиброз – 8%), околоверхуш ткани
(гранулир – 100%, гранулематоз – 55%, фиброз
– 54%). Токсины и продукты распадапроникают
в периодонт через корневой канал и
десневой карман, гематогенно и лимфагенно,
с окруж тканей (остеомиелит, периостит,
гайморит). А также стираемость,
пародонтологическое лечение и проф
гигиена, эмалево дентинные трещины

Проникновение:
интрадент (через каналы) или экстаржент
(через лимфотич и кровеносные сосуды
при инф заболеван)

2
неинфекционный:

—
мех — травматический- травма, удар, ушиб,
завышение пломбы, постоянное давление
на зуб. При острой травме развивается
быстро и с кровоизлияниями, при хр травме
постепенно, хрон процесс.

—
медикаментозный – в результате
неправильно леченного пульпита или
попадании в периодонт сильнодейств хим
или лекарственных средств (машьяковистая
паста, формалин, фенол), выведение в
периодонт фосфат цемента,
резорцин-формалинововй пасты, штифтов,
аллергия на препараты (АБ, эвгенол,
гуттаперчу)

—
химческий

-токсический

-аллергический
— реакция на фенол, параформ, МА, цементы
и пломбировочные материалы

Патогенез:
попадание эндотоксинов мо в периодонт
приводит к быстрой дегрануляции
лаброцитов (источники гистамина и
гепарина), происходит активация системы
комплемента, которые образуют бав,
усиливается проницаемость сосудов. В
очаг воспаления из кровеносонго русла
мигрируют лимфоциты и макрофаги.
Развивается острый периодонтит –
накапливаются Аг котрые медленно
распространяются и этой зоны изза того
что периодонт ограничен кортикальной
пластинкой альвеолы.

Интенсивность
и степень вовлечения окружающих зуб
тканей зависит от вирулентности инфекции
и от иммунологич статуса макроорганизма.
При снижении иммунологич защитных
механизмов развивается диффузное
воспаление, распростр на тело челюсти
с формиров в тк абсцессов и флегмон.
Если иммунолог защит механизм способны
локализ воспаление у верхушки зуба, то
процесс не распростр и приостнавл,
признаков интоксикации не возникает,
развивается хр течение. При раздражении
периоднота АГ образуются АТ, образуются
ИК – реакции ГЧЗТ ( при условиях: наличие
плохо фагоцитир ИК, системы комплемента,
большое колич лейкоцитов). АТ фиксир на
поверхности тучных клетоки базофилов,
АГ связываются с АТ (иг Е), из клеток
высвоб гистамин и серотонин, повыш
прониц сосудов и расшир, миграция
лейкоцит, которые выделяют ферменты
разруш нежизнеспособ тк. Лимфоциты
выделяют лимфокины, которые разруш
клетки периодонта ( лимфотоксин, фактор
активир остеокласты – резорбция кости).
Макрофаги и нейтрофилы выделяют
коллагеназу – растворяет коллагеновые
волкна.

Классификация

—
по течению:

1.
острый: серозный, гнойный

2.
хр: фиброз, гранулир, гранулематоз или
грнулема

3.
обострение

—
МКБ 10:

04
Болезни периапикальных тканей

04.4
Острый апик п пульпароного происхождения

04.5
Хр апик п – апик гранулема

04.6
Периапик абсцесс со свищом: -0 имеющий
сообщение с вч пазухой, -1 с носовой
полостью, 2-с пр, — 3 с кожей, -9 неуточненный

04.7
периапик абсцесс без свища

04.8
Корневая киста: -0 апик и боковая, -1
остаточная, -2 воспалительная парадентальная,
-9 неуточненная

04.9
др и неуточненные болезни периапик тк

• Главная
• Пациентам
• Статьи
• Ошибки при лечении периодонтита

Стремление сохранить зуб при остром и хроническом воспалении периодонта с давних времен побуждало многих исследователей к поискам совершенных способов диагностики и лечебного воздействия на очаг воспаления.

Классификация периодонтитов. По течению выделяют три группы периодонтитов — острые, хронические и обострившиеся хронические. Острые периодонтиты по характеру экссудата подразделяют на серозные и гнойные, а по локализации — на апикальные, маргинальные и диффузные; хронические — на фиброзный, гранулематозный и гранулирующий. Данная классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте.

Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза. Они встречаются тогда, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта; ошибки, как правило, связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта. Проверяя один симптом (болезненность при боковой перкуссии зуба), который бывает нерезко выражен, врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.

При рентгенологическом исследовании иногда трудно дифференцировать периодонтит от пародонтита. Выявление этиологии и патогенеза заболевания, определение устойчивости зубов, динамическое наблюдение позволяют правильно установить диагноз.

Клинически трудно отличить первичный острый периодонтит от обострившегося хронического. В связи с этим могут быть ошибки при постановке диагноза верхушечного периодонтита. Необходимо решить, какой у больного периодонтит — острый или обострение хронического, так как лечение их различное. Для установления окончательного диагноза решающее значение имеет рентгенологическое исследование: если выраженных изменений в кости нет, то процесс острый и развился впервые; если имеются нарушения рисунка кости, участки разрежения, расширение периодонтальной щели, то диагностируется хронический процесс в стадии обостре
ния. Иногда клинические и рентгенологические данные разноречивы — при резко выраженной клинической картине обострившегося хронического периодонтита на рентгенограмме верхушечный очаг слабо выражен и наоборот.

Нелегко установить диагноз периодонтита многокорневых зубов. Известно, что при хронических периодонтитах в некоторых корнях пульпа остается живой и даже мало измененной. В таких случаях применяют комбинированные методы лечения.

В целях предотвращения ошибок в определении состояния пульпы при хронических периодонтитах многокорневых зубов нужно исследовать пульпу в каждом канале электрометрическими и термическими методами, а также проанализировать рентгенологические данные. Очень внимательно нужно проводить исследование зубов верхней челюсти. При воспалительных процессах в верхнечелюстной пазухе, на небе’могут быть те же симптомы, что и при периодонтитах. Только тщательное обследование и исключение признаков, характерных для гайморита и процессов на небе, помогает избежать ошибок при постановке диагноза периодонтита.

Осложнения острого или обострившегося хронического периодонтита — периостит и острый одонтогенный остеомиелит. У ряда больных дифференциальная диагностика между периодонтитом и его осложнениями представляет значительные трудности, однако она необходима для правильного выбора терапии.

Воспалительный процесс при периодонтите имеет четкие границы; он захватывает периодонт пораженного зуба и окружающую костную ткань альвеолы, отек ограничивается десной. А периостит челюсти — острое абсце- дирующее воспаление надкостницы альвеолярного отростка. Характерной особенностью периостита является выраженный коллатеральный отек мягких тканей, вызывающий асимметрию лица и распространяющийся далеко за пределы очага воспаления. Если периостит развился на вестибулярной поверхности верхней челюсти, то наблюдается отек нижнего века, иногда и верхнего, щеки, верхней губы. При локализации периостита на нижней челюсти определяется отек нижней губы, щеки, мягких тканей в подбородочной и подчелюстной областя-х. В случаях же острого гнойного или обострившегося хронического периодонтита определяется лишь сглаженность контуров костной ткани вследствие реактивных воспалительных изменений надкостницы.

Острый остеомиелит челюсти определяется прежде всего особенностями клинического течения и характерной рентгенологической картиной — наличие грубых костных поражений, ведущих к некрозу и секвестрации отдельных участков. Клиническая картина характеризуется острой, сверлящей, стреляющей болью в челюсти, бессонницей, отсутствием аппетита, затрудненным глотанием, высокой температурой, нередко достигающей 39—40 °С, со значительными колебаниями и сопровождающейся ознобом, бредом. Лицо асимметрично за счет коллатерального отека, язык обложен, резкая болезненность в нескольких зубах, их подвижность, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. В крови: СОЭ 40—70 мм/ч, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, исчезновение эозинофилов, снижение лимфоцитов до 10—15 %, уменьшается содержание альбуминов и увеличивается щ- и аг-глобулинов. Проба на С-реактивный протеин положительная. Через 7—
10

дней рентгенологически определяется зона разрежения кости соответственно величине фокуса остеомиелита. При знании этой симптоматики и индивидуальном подходе к каждому больному врач не допустит ошибки при дифференциальной диагностике острого и обострившегося хронического периодонтита и их осложнений — периостита и остеомиелита.

Верхушечный периодонтит. Верхушечный периодонт тесно связан с окружающими тканями, соседними зубами, имеет разветвленную сеть нервных волокон и сосудов, в связи с чем симптомы поражения периодонта могут быть и при ряде заболеваний альвеолярного отростка (межзубных перегородок), соседних зубов, мягких тканей, невралгий и пр. В затруднительных случаях через 2—3 дня необходимо провести повторное обследол вание.

Во избежание ошибок при постановке диагноза и лечении необходимо прежде всего разобраться в причинах патологического изменения тканей вокруг верхушки корня. Все внимание должно быть обращено на состояние» пульпы. Нужно выяснить, откуда началось заболевание— с верхушки корня вследствие поражения пульпы или процесс распространился с маргинального периодонта по протяжению. При этом важно не пропустить <ЩЙ осмотре скрытую кариозную полость. Поэтому осбббё значение нужно придавать таким признакам, как реакция на холод и тепло, химические раздражения, болезненность при зондировании, чувствительность при на
грузке. Отсутствие подобных явлений в области других зубов ценно для дифференциальной диагностики.

С большими трудностями сталкивается врач-стомл- толог, когда нужно установить, в какой степени верхушечный периодонтит является очагом скрытой инфекции и в какой степени он в данное время не проявляется клиническими симптомами, но оказывает действие на организм. Под очагом инфекции следует понимать локализованное хроническое воспаление, возможно, подвергавшееся медикаментозному воздействию, но способное вызвать или обусловить патологическую реакцию организма или поражение отдельных органов и систем. Очаг инфекции — это не только скопление микробов, продуктов их жизнедеятельности и распада тканевых элементов, которые являются антигенами, но и постоянно рефлекторно действующий очаг раздражения нервных рецепторов.

Чтобы не допустить ошибок в решении вопроса об опасности скрытой инфекции при периодонтите, нужно прежде всего исходить из возможности устранить очаг консервативными методами и сохранить зуб.

Опыт показывает, что при всех видах периодонтитов использование современных методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов и пломбирование их за верхушку корня позволяет ликвидировать инфекционный очаг. Однако если после лечения остаются явления периодонтита, а также лейкоцитоз, субфебрильная температура, повышенная СОЭ, положительные пробы, то зуб должен быть удален.

Консервативное лечение хронического верхушечного периодонтита считается полноценным в тех случаях, когда вылеченный зуб нормально функционирует, корневой канал запломбирован на всем протяжении и на повторных рентгенограммах определяются признаки восстановления структуры костной ткани. Очень важно повторное обследование больного для установления десенсибилизирующего эффекта лечения, его благоприятного влияния на состояние неспецифической резистентности организма и проницаемость капилляров.

Имеющиеся в распоряжении врача диагностические средства позволяют правильно и своевременно поставить диагноз верхушечного периодонтита и оценить его значение как скрытого инфекционного очага в полости рта.

Несмотря на хорошо разработанные методы лечения периодонтитов, при инструментальной и медикаметоз-
ной обработке корневых каналов, их пломбировании допускаются ошибки, которые влекут за собой различные осложнения или необходимость удаления периодонтитно- го зуба. Все допускаемые ошибки и связанные с ними осложнения, возникающие на этапах лечения периодонтитов, можно разделить на следующие группы: 1) перфорация полости зуба; 2) перфорация стенок корневого канала; 3) образование уступа в корневом канале;
4)

аспирация или заглатывание инструмента; 5) развитие эмфиземы; 6) отлом инструмента в канале; 7) раздражение периодонта сильнодействующими препаратами; обострение на выведение пломбировочного материала; 9) неполное пломбирование канала; 10) глубокое выведение штифта; 11) постановка по рентгенограмме неправильного диагноза.

При препарировании полости зуба, наклоненного в сторону дефекта зубного ряда или смещенного в язычном либо щечном направлении, может произойти перфорация боковой стенки полости. Как правило, это происходит при неправильном расположении бора (не учитывается ось зуба). Перфорация не представляет большой опасности. Ее устраняют одновременно с наложением пломбы. Если же перфорировано дно полости зуба во время поиска устья корневого канала, то после того как каналы будут запломбированы, останавливают кровотечение из перфорационного отверстия (прижигают фенолом, резорцином или раскаленным штопфером), закрывают его кусочком амальгамы и накладывают пломбу. Значительно труднее устранить большое перфорационное отверстие, образованное на дне полости в области бифуркации корней при неправильном препарировании полости зуба или удалении неорганизованного, плотно спаянного дентикля. В этом случае применяют два варианта лечения: 1) перфорационное отверстие закрывают так же, как и при закрытии перфорации в области устья канала, 2) производят сепарацию (разъединение корней), гемисекцию одного из корней в верхних премо- лярах или молярах нижней челюсти либо короноради- кулярную ампутацию в молярах верхней челюсти.

Перфорация стенок корневого канала может произойти при неправильной инструментальной обработке его (ось инструмента не совпадает с осью корневого канала), что чаще наблюдается при применении машинного дрильбора или же инструмента большого калибра, не соответствующего форме канала. Кроме того, перфорация стенки канала может произойти вблизи устья кана
ла при попытке расширить его бором или разверткой на глубину более 3 мм. В этом случае в месте перфорации поврежденный периодонт, как правило, кровоточит, поэтому дефект хорошо виден.

При перфорации стенки корневого канала может наблюдаться кровотечение, которое останавливают так же, как и при перфорации полости зуба, после чего перфорационное отверстие туго тампонируют маленьким ватным шариком, а канал ниже перфорационного отверстия пломбируют цементом или твердеющей пастой. Затем ватный шарик удаляют, устьевую часть канала с перфорационным отверстием заполняют амальгамой. При образовании ложного хода в средней и нижней трети канала пытаются найти, пройти, инструментально и ме- дикаментозно обработать истинный корневой канал. В момент пломбирования истинного корневого канала пломбировочный материал при конденсации попадает в ложный ход и заполняет его на всем протяжении.

Закрытие перфорационного отверстия серебряной амальгамой считается идеальным, но если нет амальгамы, то перфорационное отверстие может быть закрыто любой твердеющей пастой (например, резорцин-форма- линовой), которая применяется для пломбировки каналов.

Образование уступа в корневом канале при его инструментальной обработке является врачебной ошибкой. Это может произойти по двум причинам: 1) доступ в корневой канал был сделан неправильно и инструмент направлялся к апексу не по прямой линии, 2) в изогнутых каналах использовались прямые или слишком толстые инструменты. Не исключена также возможность неожиданных анатомических отклонений канала. При образовании уступа врач теряет ощущение прохождения корневого канала и чувствует, что кончик инструмента уперся в препятствие и не сдвигается с места. При этом инструмент не заклинен, он свободно вращается в канале. Чтобы определить местоположение уступа, нужно сделать рентгеновский снимок.

Устранить такое препятствие довольно трудно. С этой целью берут тонкий дрильбор или бурав № 2, рабочий конец инструмента изгибают под углом и вводят в канал так, чтобы его кончик прижимался к стенке напротив уступа. При осторожном раскачивании и вращении пытаются продвинуть инструмент дальше. Если инструмент проходит на всю рабочую длину, то берут следующий по диаметру инструмент и доводят его до апекса. После
этого для определения положения инструмента делают контактный рентгеновский снимок, а затем вертикальными движениями шлифуют канал, прижимая лезвие инструмента к уступу. При работе в канале необходимо постоянно следить за рабочим концом инструмента, чтобы он не был прямым и не упирался в уступ.

Аспирация или заглатывание инструмента. Если инструмент плохо зафиксирован или инструментальная обработка канала была небрежной, при непроизвольном движении языка больного инструмент может выпасть из пальцев врача и во время вдоха или при глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Чаще всего это происходит при работе в каналах нижних премоля- ров и моляров, а также тогда, когда больного направляют на рентгенографию с плохо зафиксированной в корневом канале иглой. Об этих осложнениях нужно постоянно помнить и соблюдать простые меры предосторожности — никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации.

А. И. Рыбаков (1976) обращает внимание врачей на серьезность данного осложнения и меры его профилактики. Несколько случаев аспирации и заглатывания инструментов описывают Д. Свраков и Б. Дачев (1978). Эти осложнения чреваты серьезными последствиями, выходящими за пределы компетенции стоматологов. Врач- стоматолог в таких случаях обязан сразу же обратиться за помощью к другим специалистам — отоларингологу или хирургу. На основании рентгенологического исследования устанавливают локализацию проглоченного или аспирированного инструмента, после чего выбирают необходимый метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства.

При заглатывании инструмента назначают специальную диету, в которую входят картофель, горох, желе, жидкие каши. Эти виды пищи увеличивают возможность отделения инструмента от местд фиксации и продвижения его по пищеварительному тракту. На протяжении нескольких дней необходим рентгенологический контроль. Если на рентгеновских снимках в течение 3—8 дней инструмент находится на одном месте, то принимают решение об оперативном вмешательстве по его удалению. Конечно, при таком осложнении, помимо физических повреждений, больному наносится тяжелая психическая травма. В связи с этим следует еще раз напомнить о том, что врач-стоматолог должен быть предельно сосредоточен при инструментальной обработке корневых ка
налов, не отвлекаться на разговоры с больным и коллегами и ни на мгновенье не выпускать инструмент из рук.

После инструментальной обработки корневых каналов* с целью их высушивания применяют воздушные пистолеты. Сжатый воздух с большой силой проходит в корневые каналы, проникает через апикальное отверстие и вызывает подкожную эмфизему лица и шеи (широкое апикальное отверстие способствует этому). При этом с током воздуха в подкожную основу попадают микробы из зуба, происходит ее инфицирование, которое может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиасти- нита, поэтому высушивать воздухом можно только непроходимые или ранее запломбированные каналы.

Во время манипуляций в корневых каналах при неправильной нагрузке на инструмент, несоответствии оси зуба и его направления может произойти поломка дрильбора, пульпэкстрактора или корневой иглы. Поломка инструмента в процессе обработки канала не является серьезным осложнением, но аспирирование или заглатывание отломка инструмента является серьезным осложнением. Поэтому следует принять меры к извлечению отломка или (в отдельных случаях) законсервировать его в канале. Свободно лежащий отломок, выступающий в полость зуба, захватывают клювовидными щипцами, пинцетом, зажимом или другим инструментом и обычно без труда извлекают. Но если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то захватить его таким образом не удается. Для удаления из корневого канала отломков стержневых инструментов применяют отечественный набор, состоящий из щипцов с узкими губками, цанговых щипцов и боров-трепанов. Заклиненный в корневом канале отломок удаляют с помощью цангового инструмента, позволяющего преодолеть определенное сопротивление при извлечении. При невозможности захватить отломок с помощью бора-трепана высверливают твердые ткани вокруг отломка, а затем конец отломка захватывают цанговыми щипцами. Вместо цанговых щипцов врач Н. Ф. Противень (1970) предложил применять инъекционную иглу с ввинчиваемым в нее дрильбором. Срезанную инъекционную иглу надевают на конец отломка и ввинчивают в нее дрильбор. Небольшим усилием дрильбор прижимает конец отломка к стенке иглы, прочно заклинивает его и после этого врач свободно извлекает отломок. Отломки инструмента, оставшиеся в средней и верхушечной части корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

Если отломок инструмента невозможно извлечь описанными способами, то можно попытаться пройти около него с помощью дрильбора или бурава и дергающими движениями на себя, плотно прижимая инструмент к отломку, попытаться извлечь его. При невозможности извлечь отломок рекомендуется электрофорез канала калия йодида (в однокорневых зубах) либо 5 % спиртового раствора йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходимую часть канала цинк-оксиэвгеноло- вой или резорцин-формалиновой пастой. Иногда удается пройти дрильбором верхушки корня рядом с отломком, хорошо расширить и запломбировать корневой канал.

При наличии клинических показаний при выступании конца отломка за апекс в периапикальные ткани нужно сделать разрез на десне, трепанацию челюсти над отломком инструмента и попытаться через это отверстие извлечь отломок. Если удалить его не удается, то нужно произвести резекцию верхушки корня (у однокорневых зубов верхней челюсти). При наличии отломка инструмента в одном из корней многокорневых зубов и разрежения в области верхушки этого корня можно произвести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию. При наличии в корневых каналах отломка инструмента прогноз благоприятен в случаях экстирпации корневой пульпы и если зуб депульпирован и нет разрежения у верхушки корня, но если до начала лечения была область разрежения, прогноз благоприятен менее чем у 50 % больных.

Для предотвращения отлома инструментов в канале врач должен соблюдать следующие правила:
1)

использовать качественные инструменты, сделанные из нержавеющей или углеродистой стали;
2)

применять только острые инструменты;
3)

тщательно осматривать лезвия инструмента до начала, в процессе и после работы для выявления деформаций;
4)

использовать пульпэкстракторы 1—2 раза, корневые буравы и дрильборы — 2—5 раз, корневые рашпили и развертки — 5 раз и больше;
5)

соблюдать углы поворота для пульпэкстракторов, дрильборов, буравов и рашпилей при работе в корнерьдх каналах;
6)

применять дрильборы и буравы в строгой последовательности калибров, без «перескакивания» через размер;

7)

не использовать инструмент с изгибом под острым углом;

не применять инструменты, покрытые ржавчиной или* прожженные на огне;
9)

работать инструментом только во «влажном окружении».

Частой ошибкой при лечении периодонтита является недостаточное раскрытие верхушечного отверстия. Особенно это имеет значение при лечении острого периодонтита, когда в периапикальных тканях скапливается серозный экссудат или гной. Инструментальное очищение канала без достаточного раскрытия верхушечного (апикального) отверстия не только не приносит облегчения, но и способствует распространению процесса на прилежащие ткани. Появление гноя или экссудата из канала показывает, что верхушечное отверстие вскрыто. Явной ошибкой при вскрытии верхушечного отверстия зуба является глубокое и резкое продвижение иглы в периапикалъные ткани. При этом возможны проталкивание инфицированного содержимого за верхушку корня, травма периодонта и вскрытие гайморовой полости (при лечении боковых зубов верхней челюсти).

Некоторые врачи, рассчитывая на всемогущее действие медикаментов, пренебрегают тщательной инструментальной обработкой канала, что является ошибкой. Однако и при медикаментозной обработке корневых каналов допускают ошибки, используя для их обработки сильнодействующие средства, вызывающие раздражение периодонта (высокие концентрации формалина, трикри- зол фор малина, нитрата серебра и т. д.). Клинически такое осложнение проявляется нерезкой болью, появляющейся в основном при накусывании на больной зуб. В этих случаях в каналах следует оставить какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, антибиотики с ферментами), в результате боль обычно стихает и во второе-третье посещение зуб удается замплом- бировать. В настоящее время вместо сильнодействующих средств рекомендуется применять антибиотики с ферментами, которые хорошо растворяют содержимое каналов и благоприятно действуют на ткани пародонта. При применении ферментов возможны такие ошибки: 1) использование ферментов при повышенной чувствительности к ним; 2) использование ферментов с истекшим сроком годности; 3) применение ферментов, когда они уже не эффективны; 4) одновременное применение фер< ментов и сильнодействующих веществ.

Ферменты очень чувствительны к различным веществам. Грубейшей ошибкой является применение ферментов вместе с сильнодействующими веществами, которые инактивируют их.

Особое внимание при лечении периодонтита необходимо обратить на зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние возникает при* недостаточно полном прохождении корневого канала. После расширения корневого канала и его медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки не возникает. Однако иногда обострение воспалительного процесса может возникнуть и при хорошо проходимом канале, как только на зуб накладывают герметическую повязку. В таком случае необходимо назначить электрофорез или наложить дренирующую повязку. В корневой канал после его антисептической обработки на корневой игле вводят турунду с лекарственным веществом, а затем, не вынимая иглы, накладывают повязку из искусственного дентина. После затвердения дентина удаляют корневую иглу, причем повязку придерживают ватным тампоном. Дренаж в повязке можно сделать и после ее наложения, проделав в ней отверстие зондом. Через 1—2 дня турунду заменяют и накладывают герметическую повязку.

В однокорневых зубах, не выдерживающих герметического закрытия, также целесообразно немедленно пломбировать корневой канал фосфат-цементом с предварительным введением антибиотика через корневой канал или в переходную складку (100 ООО—200 ООО ЕД пенициллина, разведенного в новокаине).

Лечение периодонтитов часто сопровождается пост- пломбировочной болью, связанной с непосредственным воздействием пломбировочного материала на периапи- кальные ткани или избыточным его выведением. Как правило, боль носит ноющий или пульсирующий характер, реакция зуба на перкуссию резко болезненна. Замечено, что боль после пломбирования канала фосфат- цементом менее интенсивная и продолжительная (в течение нескольких дней), чем боль после пломбирования цинк-оксиэвгеноловой или резорцин-формалиновой пастами, продолжающаяся иногда до 7—10 дней. При этом отмечаются болезненность при вертикальной пер кус’ рщ} и пальпации, отечность десны, появление свищевого хода. Некоторые врачи допускают при этом грубую ошибку, пытаясь распломбировать корневой канал, однако удалить выведенную за верхушку зуба пломбировочную

массу невозможно. Для устранения постиломбировочной боли рекомендуются холодные полоскания отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, дарсонвализация, флюкту- ризация), новокаиновая блокада, инъекция гидрокортизона в переходную складку в области леченого зуба. В тех случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, его следует вскрыть и оставить на 1—2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник (дренаж). Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.

Значительно реже (в случаях использования большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного материала при незначительой деструкции околовер- хушечных тканей) у больных длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход.

Тяжелым, хотя и редким осложнением является попадание пломбировочного материала (пасты или фосфат- цемента) в нижнечелюстной канал при пломбировании премоляров и дистальных каналов корней моляров нижней челюсти. Это осложнение приводит к раздражению и сдавлению нервного ствола, что сопровождается онемением кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей на соответствующей стороне. Прогноз в этом случае неблагоприятный, так как физиотерапия и другое противовоспалительное лечение, как правило, не дают желаемого эффекта. Единственно целесообразным лечением в данном случае является электрофорез лида- зы слизистой оболочки десны соответственно проекции верхушки корня леченого зуба; при отсутствии эффекта — удаление инородного тела.

При лечении периодонтитов следует помнить еще об одной ошибке — о недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия, т. е. о неполном пломбировании корневого канала. Для решения вопроса

о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень плом- бй’й&вания канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто разрешается вопрос, если в канале нетвердеющие пасты (йодоформная, цинк-глицери- новая и др.), их удаление не представляет большого труда. Значительно сложнее удалить из канала зуба
затвердевшую резорцин-формалиновую пасту и тем более — фосфат-цемент.

Если канал запломбирован только на XU— 7з или меньше, то его нередко удается распломбировать. Корни однокорневых зубов, запломбированные цементом на 2/з или 3JI длины канала, желательно резецировать. Для того чтобы канал был запломбирован полностью, нужно пломбировать его не корневой иглой, а каналонаполни- телем под контролем рентгенограмм.

При лечении периодонтитов верхней челюсти возможно глубокое проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, что является грубой ошибкой. Это может произойти вследствие аномалии взаимоотношения зубов с верхнечелюстной пазухой, при воспалительных гнойных процессах в периодонте, когда происходит истончение нижней стенки пазухи. Проталкивание пломбировочного материала может произойти и при грубом продвижении материала по каналу. После проталкивания пломбировочного материала под надкостницу челюсти развивается поднадкостничный абсцесс. Измерение канала иглой (глубинометром), рентгенологический контроль, нежная работа позволяют избежать подобных ошибок.

Осложнения при лечении периодонтита могут возникнуть при ошибочной постановке диагноза в результате неправильной оценки рентгенограмм, когда нормальные анатомические образования в результате неудачной’про. екции накладываются на верхушку корня зуба и их принимают за патологический очаг. Например, наложение подбородочного отверстия на верхушку корня первого или второго премоляра нижней челюсти или когда резцовое отверстие проецируется на корень центрального резца верхней челюсти.

Часто низко расположенную верхнечелюстную пазуху принимают за околоверхушечную кисту. Для того чтобы избежать этого и ошибочно не травмировать коронку здорового зуба, надо внимательно изучить клиническое состояние самого зуба, а на рентгеновском снимке — периодонтальную щель на всем протяжении корня зуба. Диагноз хронического периодонтита или корневой кисты исключается в том случае, если на фоне верхнечелюстной пазухи отчетливо прослеживается периодонтальнлш щель вокруг всего корня зуба. В тех случаях, когда имеется патологический очаг в периодонте, на фоне затемнения верхнечелюстной пазухи виден дополнительный очаг, связанный с неизмененной периодонтальной щелью.

Еще более грубую ошибку допускают те, кто за патологическое образование (гранулему) принимает ростковую зону в не полностью сформированой верхушке корня зуба.

При пломбировании корневых каналов со штифтом нельзя слишком глубоко продвигать штифт за верхушку зуба, так как он постоянно травмирует околозубные ткани.

Недопустимо пломбировать корневой канал одним штифтом без фосфат-цемента, так как при неполном закрытии корневого канала и верхушечного отверстия корня происходит реинфицирование канала и околозубных тканей, что неизбежно приводит к увеличению патологического очага. На заключительном этапе лечения неправильное наложение пломбы на контактную поверхность зуба приводит к папиллиту или даже маргинальному периодонтиту с резорбцией вершины альвеолярной перегородки..

При лечении периодонтитов ошибки могут быть допущены в определении показаний предела консервативного лечения. Однако после внедрения современных методов лечения периодонтитов (антибиотики с ферментами, глюкокортикоиды, белковые анаболизаторы, диатермокоагуляция, УВЧ и др.) пределы консервативной терапии значительно расширились. Вместе с тем, при определенных ситуациях консервативные методы противопоказаны и применение их может только скомпрометировать метод. Особенно часто это отмечается при проведении односеансных методов лечения, которые имеют свои строгие показания.

Основным критерием при оценке методов лечения периодонтитов являются отдаленные результаты (в сроки от 3 до 6 лет), полученные на основании клинико-рент- генологической проверки. Установлено, что уже через 3 мес после качественного пломбирования корневых каналов наблюдается частичное восстановление костной ткани в околоверхушечной области, через 6 мес — значительное восстановление костной ткани, а через 12 мес — почти полное ее востановление. Отдаленные результаты лечения в более поздние сроки (3 года — 7 лет) свидетельствуют о значительном проценте (80— 90t)i благоприятных исходов. При неполноценном пломбировании корневых каналов в эти же сроки наблюдается значительно большее количество случаев прогрессирования и стабилизации патологического процесса и значительно меньшее — восстановления костной ткани.

Наблюдения многих исследователей по изучению отдаленных результатов лечения периодонтитов убедитель* • ио показали преимущества терапевтических методов перед хирургическими, поэтому нужно использовать все существующие терапевтические и только в случае неудач переходить к хирургическим. Хирургические методы лечения периодонтитов должны применяться только тогда, когда невозможно пройти каналы и запломбировать их.

Кроме перечисленных ошибок, которые допускаются при лечении периодонтитов, самой существенной является длительность, многосеансность лечения — вместо того, чтобы как можно раньше оградить периодонт от раздражения и влияния вредных факторов, врач с каждым посещением все больше инфицирует канал и ткани периодонта. В результате существующие средства оказываются неэффективными, и зуб вскоре после такого «лечения» приходится удалять.

В литературе имеются различные данные об отдал ленных результатах лечения периапикального воспален иия в зависимости от сроков лечения (число визитов). Большинство авторов считают, что сроки эндодонтичел ского лечения не имеют значения для восстановления деструктивного очага в периодонте. Варьирование сроков лечения в основном связано с бактериологическим статусом корневых каналов, отражающим эффективность применения того или иного антибактериального препарата. Сроки лечения определяются объемом эндодонти- ческого вмешательства за одно посещение (за один визит), наличием или отсутствием осложнений. Именно поэтому сроки лечения не оказывают существенного влияния на процессы регенерации, а имеют лишь опосредованный характер.

Закончить раздел хочется словами А. И. Рыбакова (1976): «Лечение периодонтитов зубов является большим искусством, оно должно широко внедряться в практику стоматологических учреждений. Введение специализированных кабинетов по лечению периодонтитов >А&й только улучшит состояние постановки дела специализированной помощи, но и предотвратит ошибки в лечении заболеваний периодонта».

на

По данным М. П. Осколковой (1974), расхождения поликлинических диагнозов при одонтогенных воспалительных заболеваниях с установленными в клинике составляют свыше 30 %.

Периодонтиты. При поздней диагностике острый периодонтит переходит в хронический. При неэффективном консервативном лечении хронических периодонтитов зубы подлежат хирургическому лечению: удалению, ре

зекции верхушки корня, реплантации, гемирезекции. Ошибки при удалении зубов и резекции верхушки корня указаны выше. Метод реплантации зубов широкого распространения не получил, хотя он показан при безуспешном лечении. Ошибкой врача является хранение реплантированного зуба в растворе формалина, спирте — его следует хранить в изотоническом растворе хлорида натрия при температуре 37 °С. После пломбирования зуба нужно резецировать верхушку корня, т. к. в области верхушки много дельтовидных разветвлений канала, где находятся некротизированные ткани, и выключать его из артикуляции; если это однокорневой зуб — фиксировать шиной. При гемирезекции ошибкой является неправильное определение показаний к ней. Противопоказаниями являются: сросшиеся корни, дефект костной ткани лунки, подвижность зуба II степени, непроходимые каналы корней, подлежащих сохранению. При этой операции следует сохранить межкорневую перегородку и костную ткань, окружающую оставшийся корень, который может быть использован в ортопедических целях.

Периоститы. 1. Ошибка в диагностике состоит в том, что при остром одонтогенном периостите челюсти абсце- дирующее воспаление надкостницы, т. е. образование абсцесса, происходит с одной стороны челюсти (вестибу- лярно, с небной или язычной стороны), а при периодонтите фокус воспаления находится в периодонтальной щели. А отсюда и ошибочное лечение. Если периостит первичный (не является осложнением периодонтита, пародонтита или радикулярной кисты), то ошибочно направлять больного в первые дни на рентгенографию, т. к. в первые 5—7 дней изменения в кости выявить нельзя.
2.

Вскрытие абсцесса следует производить безболезненно. Применение хлорэтила является ошибкой, т. к. полного обезболивания достичь невозможно: хлорэтил
обезболивает на глубину до 1 мм, а вскрывать нужно и надкостницу.
3.

Врач допускает ошибку, если при проведении анестезии новокаин вводит не в стенку абсцесса, а в саму полость: это увеличивает внутриполостное давление и боль.
4.

Ошибка, если вскрывает только слизистую оболочку— ее надо вскрывать вместе с надкостницей. Разрез делают до кости, он должен захватывать 2—3 зуба, ограничивающих с обеих сторон больной зуб.

Обязательно дренирование, назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии. Абсцесс на небе (передний отдел) при помощи дренажа дренировать невозможно (он выпадает). Лучше в стенке абсцесса создать дефект треугольной формы либо вырезать полоску шириной в 3 мм, что исключит возможность слипания краев раны и улучшит отток.
5.

Ошибочно удалять дренаж через 24 ч, т. к. этого времени недостаточно для тромбирования сосудов; может начаться вторичное кровотечение. Дренаж должен находиться в ране не менее 48 ч.
6.

Ошибкой является амбулаторное нецеленаправленное назначение антибиотиков. Определить же в условиях амбулатории чувствительность микробов к антибиотикам нет времени (заболевание длится 3—4 дня, а определение чувствительности займет 3—5 дней).
7.

Ошибка, если пбсле вскрытия абсцесса сохраняют причинный разрушенный зуб, не имеющий ни функциональной, ни косметической ценности.
8.

Позднее вскрытие абсцесса является ошибочным— могут возникнуть осложнения: остеомиелит,

флегмона и т. д. При сомнении, вскрывать или не вскрывать, лучше вскрыть—это уменьшит внутритканевое давление, улучшит тканевый обмен.
9.

Врач допускает ошибку, если после проведенного вмешательства не освобождает больного от работы хотя бы на 3 дня и не назначает медикаментозную терапию.

Остеомиелиты. 1. Грубая ошибка — отказ от удаления причинного зуба (по показаниям) или позднее удаление; это ведет к нарастанию гнойного процесса и последующим осложнениям.
2.

Во избежание ошибок при лечении остеомиелита челюстей следует: а) установить, является ли данный остеомиелит одонтогенным;

б) установить причинный зуб; удаление «невиновного» зуба может ухудшить течение остеомиелита;

в) удаление произвести аккуратно, не травматично, при необходимости—рассечь мягкие ткани. После удаления зуба нельзя выскабливать лунку, делать альвео- лотомию или трепанировать кость;

г) обязательно госпитализировать больного, а не отпускать домой после вмешательства, назначив соответствующую терапию.
3.

При хроническом остеомиелите:

а) ошибочно проводить преждевременную секвестр- эктомию, возможен перелом челюсти или деформация лица;

б) не следует удалять расшатанные зубы; удаляют только те зубы, вокруг которых совершенно разрушен альвеолярный отросток;

в) секвестрэктомию делать при образовании хорошей демаркационной линии и мощной секвестральной коробки;

г) никакие антибиотики не могут заменить хирургическое вмешательство.

Лимфаденит развивается в основном как ответная реакция лимфатических узлов на какой-то воспалительный процесс, как симптом этого процесса; первичным самостоятельным заболеванием он бывает редко. Врачу следует прежде всего определить, первичный это лимфаденит или реакция на воспаление; выяснить происхождение его — он может быть одонтогенный, стоматоген- ный, тонзиллогенный, риногенный, отогенный, вследствие заболевания кожи лица, на фоне лейкоза и др. Лечение следует начинать с санации полости рта. Ошибку допускает врач, если при вмешательстве на зубе не пересекает тяж (при его наличии), идущий от зуба к очагу нагноения в. мягких тканях; лучше иссечь его на протяжении 1 см. Затем лечебные мероприятия направить на очаг, откуда поступает инфекция. Во избежание ошибки врач должен установить, специфический или банальный лимфаденит. Специфический может быть туберкулезный, актиномикотический, сифилитический. Зная анамнез и клинику заболевания, надо решить, в какое специализированное лечучреждение направить больного. Актиномикотический лимфаденит лечат в челюстно-лицевом отделении. Специфическое лечение — при помощи вакцин АПВ или актинолизата, изготовляемого в Москве в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины. Диагноз актиномикотического лимфаденита можно поставить, учитывая анамнез и клинику: плотный инфильтрат в пределах 1—2 лимфатических узлов, вна
чале в виде плотного узла, не спаянного с кожей, подвижного, безболезненного или малоболезненного при пальпации. В пользу актиномикоза говорят также положительные данные кожно-аллергической реакции и им- муннодиагностики. Банальный лимфаденит необходимо отличать от периостита, сиалоаденита, слюннокаменной болезни, аденофлегмоны, лимфогранулематоза, метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи. Для туберкулезного лимфаденита характерны положительная реакция Манту, субфебрилитет, отсутствие явлений воспаления в полости рта, зубах, челюстно-ли- цевой области, медленное нарастание процесса в лимфатических узлах. При сифилисе регионарные лимфатические узлы увеличены, резко уплотнены. Диагноз подтверждается реакцией Вассермана; консультация венеролога обязательна.

1. Ошибки и осложнения в диагностике периодонтита и в процессе эндодонтического лечения

А.Д.Багателия, 331 гр.

2. Ошибки и осложнения можно разделить на следующие группы:

I. Ошибки на этапе диагностики
периодонтита;
II. Ошибки на этапе препарирования и
инструментации корневых каналов зуюов;
III. Ошибки на этапе проведения
медикаментозной обработки;
IV. Ошибки на этапе пломбирования
корневых каналов зубов

3. Ошибки на этапе диагностики периодонтита

• Они встречаются тогда, когда не дифференцируют
заболевания краевого (маргинального) и
верхушечного (апикального) периодонта; ошибки,
как правило, связаны с неправильной оценкой
симптомов воспаления краевого периодонта.
Проверяя один симптом (болезненность при
боковой перкуссии зуба), который бывает не резко
выражен, врач не придает ему значения. В то же
время тщательное рентгенологическое
исследование, обследование зубодесневых
карманов показывают в этих случаях наличие
процесса у края периодонта.

4.

К ошибкам в диагностике в субъективной части
обследования приводят поверхностно собранный
анамнез, касающийся характера боли,
игнорирование сведений о времени, прошедшем с
момента появления первых признаков
заболевания, данных о динамике его развития,
включая ранее проведенные лечебные
мероприятия. Объективное обследование
начинают с внешнего осмотра больного. Затем
проводят осмотр зубов, причем нельзя
ограничиваться одним зубом, на боль в котором
указывает пациент, это чревато диагностической
ошибкой.

5.

Зондирование входа в полость зуба, равно
как и устьев корневых каналов,
безболезненно, что свидетельствует о гибели
пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах
с несформированным корнем, в корневой
канал может врастать грануляционная ткань из
периапикального очага поражения. В таких
случаях при зондировании устьев корневых
каналов выявляется кровоточивость, однако
само зондирование практически
безболезненно.

6. Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда

указывает на наличие
острого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии
обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента.
При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется
перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так,
чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама
перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной, чтобы пациент
смог определить разницу между здоровым и больным зубом.

7. Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность

•Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или
обострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба
за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления
степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных
пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается
покачивать его в вестибуло-оральном направлении.
Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в
лунку и отмечают его вертикальное смещение. При первой степени
подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй
происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей —
горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое
вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления
периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при
переломе корня в средней или коронковой части.

8. Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на

рентгенограмме
периодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной
пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика
заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие
изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите
рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.
При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения
не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на
рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не
наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы
периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства
не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем
серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность
(плотность), как и нормальная ткань периодонта. При скоплении большого
количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение
периодонтальной щели. У некоторых больных на 3—5-й день заболевания
определяется потеря четкости губчатого вещества Расширение периодонтальной
щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке,
особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе.
Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических
границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества
стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют
решающее значение в установлении диагноза.

9. Ошибки могут возникать и при неверной интерпретации рентгенограмм области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров

верхней
челюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня. На нижней
челюсти ментальное отверстие иногда принимается за очаг деструкции
костной ткани.
Достоверная рентгенологическая оценка состояния зубов при
эндодонтическом лечении имеет как диагностическое, так и
прогнатическое значение. Наиболее часто используются внутриротовая
(прицельная) рентгенография зубов на пленку, а также
радиовизиография и ортопантомография (ОПТГ). Информативность
данных методик может быть снижена из-за взаимного наслоения
рентгеновского изображения анатомических образований, верхушек
корней зубов и очагов периапикальной деструкции. Это может стать
причиной диагностических и тактических ошибок при планировании и
проведении эндодонтического лечения различных

10. Ошибки на этапе препарирования и инструментации корневых каналов

1. На подготовительном этапе:
• Инфицирование корневого канала
• Отсутствие адекватного доступа к устью
канала
• Перфорация дна и стенок полости зуба

11. 2.В процессе механической обработки корневого канала

• Обтурация просвета корневого канала дентинными
опилками
• Образование апикального уступа при искривлении
канала
• Чрезмерное латеральное расширение средней
трети канала по внутренней кривизне корня
• Перфорация стенок корня
• Разрушение анатомического(физиологического)
сужения
• Перелом инструмента в канале
• Неполное удаление корневой пульпы

12. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра

13. Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов. Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости,

неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля
введения эндодонтического инструмента . Следствием являются
следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют
полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно
приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры
зуба.
Неполное раскрытие полости зуба

14. Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и

пломбирование необнаруженных каналов.
Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе
формирования полости может привести к некачественному
эндодонтическому лечению.
Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей
вызывает снижение устойчивости зуба к механическому
воздействию.
Мерой профилактики подобной ошибки является
формирование правильного доступа, который
характеризуется отсутствием нависающих краев и
прямолинейностью стенок полости, которые должны быть
ровными, без шероховатостей и зазубрин.

15. Некачественная обработка стенок полости

16.

• Травмирование корневой пульпы. При лечении
пульпита ампутационным методом возможно
травмирование корневой части пульпы в случае
отсутствии адекватного доступа к устьям каналов
• Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет
кровотечение из канала вследствие разрыва
сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной
прокладки над устьем канала под давлением
способствует нарушению кровообращения и
функционирования корневой пульпы. В любом
случае травма корневой пульпы повышает риск
неэффективного лечения пульпита биологическим
методом.

17. Гипертрофированная десна препятсвует обзору полости

18. Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина

и последующим
осторожным удалением крыши пульповой камеры.
Рис. Лечебная прокладка над устьями каналов

19.

• Перфорация корневого канала по локализации
может произойти на цервикальном уровне,
средней или апикальной трети канала
• Апикальная перфорация:
I. Неправильное использование вращающихся
инструментов , их выбор в искривленных
корневых каналах с выраженными изгибами
II. Неадекватные действия ручными
инструментами
III. Идиопатическая корневая резорбция

20. Профилактика

• Предварительное рентгенологическое обследование
• Ручным инструментам придается изгиб,
соответсвующий кривизне канала
• Антикурвантная техника прохождения с помощью Safety
Hedstroem files(H- файл с односторонней гладкой
поверхностью рабочей части
• Кальцифицированные корневые канала проходят
инструментами из углеродистой стали
• Использование гибких ручных инструментов(
вращающиеся Ni-Ti с неагрессивной верхушкой)
• Рентгенологический контроль
• Отказ от вращающихся инструментов на жестком
стержне с агрессивной верхушкой

21. Перелом инструмента

• Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла
(изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при
прохождении и расширении узких, искривленных, ранее
запломбированных каналов Основными причинами данного
осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью
корневого канала; нарушение последовательности использования
эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета
показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения;
приложение значительного усилия при ручной или машинной
эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная
многократным использованием инструмента.
• Профилактика поломки инструмента заключается в строгом
соблюдении режима работы, использовании инструмента по
показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения
инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется
использование эндолубрикантов.

22. 1-отлом инструмента в канале 2-введение изогнутого файла

23. Ошибки на этапе проведения медикаментозной обработки корневых каналов

• Наиболее распространенной причиной
осложнения после эндодонтического
лечения является некачественная очистка
корневой системы каналов без
использования ирригаторов и неплотная ее
обтурация
• недостаточно уделяется внимание выбору
и применению антисептиков в эндодонтии

24.

В настоящее время общепризнанными антисептиками
являются гипохлорит натрия (3–5%-ный), хлоргексидин и
антисептики, а также ЭДТА, которые оказывают
эффективное воздействие на микроорганизмы корневого
канала и растворяют смазанный слой, образующийся на
поверхности дентина при его препарировании. Эти
препараты в качестве ирригаторов рекомендуют
использовать для дезинфекции, и они должны быть
зафиксированы в канале не менее 10–15 минут. Следует
помнить, что если раствор гипохлорита натрия вывести за
верхушку, особенно под большим давлением, то он
вызывает сильную боль и раздражение тканей
периодонта в течение длительного времени. В таких
ситуациях следует неоднократно промыть канал до
прекращения боли, а затем использовать хлоргексидин и
временное пломбирование с препаратами кальция.

25.

Необходимо подчеркнуть, что ни один инструмент не должен
вводиться в полость зуба для медикаментозной дезинфекции
каналов без ирригации антисептиков. В качестве антисептиков
клинически оправданы и считаются эффективными растворы:
Calcium hydroxide, Sodium hydrochlorid (0,5–5%-ный),
Chlorhexidine (0,2%-ный), гипохлорит натрия и др. Они
используются на всех этапах коронкового и корневого
препарирования, в том числе при проведении ампутации и
экстирпации пульпы. Последующая инструментальная
обработка канала с обязательной ирригацией антисептиков
проводится во избежание контаминаций и осложнений.
Качественная и плотная обтурация системы корневых каналов
достигается при следующих условиях: тщательное их
высушивание; измерение длины; умелое применение методов
обтурации корневого канала на всем протяжении корня;
обязательная изоляция зуба от слюны. Идеальные условия
создаются при использовании коффердама.

26. Ошибки на этапе пломбирования корневых каналов зубов

• Неполное и недостаточное обтурирование
корневого канала в основном обусловлено
неправильным определением рабочей длины,
неполным прохождением канала, применением
методики одного гуттаперчевого или серебряного
штифта в каналах, имеющих овальную,
гантелеобразную, щелевидную (неправильную)
форму, не соответствующую форме штифта, а также
использованием для пломбирования жидко
замешанной пасты (с помощью
каналонаполнителя). В результате неизбежна
усадка, а также растворение пасты через некоторое
время после пломбирования.

27. А-правильно обтурированный канал, б-неполное обтурирование

28.

Причинами некачественной обтурации канала могут быть:
• – незнание принципов эндодонтического
препарирования;
• – отсутствие полного набора соответствующего
эндодонтического инструментария;
• – недостаточный опыт работы;
• – отсутствие контроля прохождения корневого канала
(не проводится определение рабочей длины корневого
канала);
• – недостаточный уровень знаний о материалах для
обтурации корневой системы канала (использован
только силлер и др.);
• – недостаточные практические навыки по латеральной
и вертикальной конденсации с использованием
гуттаперчевых штифтов.

29. Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической

обработки корневого канала.
Результатом является разрушение физиологического
апикального сужения. Оно может нарушаться также
вследствие хронического воспалительного процесса в тканях
апикального периодонта. Кроме того, существует реальная
возможность выведения материала за апекс при
использовании машинного каналонаполнителя. Риск
возникновения осложнения резко возрастает при
пломбировании корневого канала без учета рабочей длины.
Выведение пломбировочного материала за пределы
апикального отверстия наблюдается в случае использования
большого количества силера, а также в результате
избыточного давления в процессе конденсации
пломбировочного материала в корневом канале.
рис. Выведение достаточного кол-ва силера за апекс.

30. Выведение силера за апекс

31. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня может быть результатом:

• – нарушений методик работы при
эндодонтических манипуляциях;
• – использования механического
каналонаполнителя на высокой скорости, что и
приводит к выведению пломбировочного
материала за верхушку зуба;
• – отсутствия верхушечного сужения
вследствие резорбции верхушки корня при
хронических апикальных периодонтитах
(гранулематозном или гранулирующем)

32.

Выталкивание гуттаперчевого
штифта за апекс может быть
следствием неправильного
определения рабочей длины
и/или неверного выбора размера
основного штифта
Выведение гуттаперчи за пределы
верхушки корня возможно в
процессе латеральной
конденсации гуттаперчи

33.

• Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах
эндодонтического лечения; грамотное формирование
корневого канала; сохранение целостности анатомического
(физиологического) сужения.
• Если выведение небольшого количества силера за пределы
апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку
он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за
верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически
инертна, способна длительно поддерживать воспаление в
тканях апикального периодонта, являясь механическим
раздражителем.
• Выведение пломбировочного материала в значительном
количестве за верхушку корня сопровождается болевыми
ощущениями, иногда значительными (особенно при
пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного
материала через свищевой ход. Описаны случаи появления
парестезии в результате попадания пломбировочного
материала в нижнечелюстной канал, сопровождающиеся
болью. В таких ситуациях назначают анальгетики, и со
временем (3–5 дней) боли прекращаются.

34.

• Продольный перелом корня возможен в процессе
латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и
является следствием чрезмерного истончения
стенок корневого канала в процессе механической
обработки. Кроме того, продольный перелом корня
может наблюдаться при сильном боковом
давлении на спридер в процессе конденсации
гуттаперчевых штифтов.
• Меры профилактики — оценка состояния твердых
тканей корня зуба, их толщины, а также
совершенствование мануальных навыков и
приложение адекватных усилий в процессе
конденсации гуттаперчевых штифтов.

35.

• Для предотвращения боли после пломбирования корневых
каналов необходимо правильно выполнять корональноапикальную или апикальнокорональную подготовку каналов к
обтурации и соблюдать методику их заполнения.
Определяющими факторами в развитии постпломбировочной
боли может быть недостаточная экстирпация с неадекватной
дезинфекцией, а также перепломбировка корневых каналов.
При этом одинаково неблагоприятны как перепломбировка, так
и недопломбировка корневого канала, поэтому во время
эндодонтического лечения зубов ( особенно многокорневых)
заполнение корневых каналов проводится строго до
апикального отверстия при периодонтите и физиологического
— при пульпите, что позволяет минимизировать риск
появления постпломбировочной боли.
• Значительное выведение пломбировочного материала за
верхушку корня возможно, если в области апекса уже
сформирован очаг деструкции костной ткани (хронические
формы апикального периодонтита). Однако необходимо все же
не допускать выведения герметика через апикальное
отверстие, а также попадания пломбировочных материалов в
гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

36. Профилактика осложнений

Эндодонтическое лечение проводят по показаниям, и выбор метода зависит от
конкретного диагноза соответственно классификации. Предполагаемые
диагнозы: 1. Острые и хронические формы пульпита (необратимые состояния
пульпы), витальная или девитальная экстирпация. 2. Острые и хронические
формы апикального периодонтита. Этапы эндодонтического лечения
включают: – эндодонтическое коронковое препарирование с учетом признаков
зуба в 3 проекциях и его анатомических параметров; – эндодонтическое
корневое препарирование (инструментальная и медикаментозная обработка
каналов с учетом характерных признаков 2-й и 3-й проекций зуба); – выбор
соответствующего эндодонтического инструментария и антисептиков для
работы в канале на различных его уровнях; – выбор коронально-апикальной
или апикально-корональной техники для механической обработки каналов; –
определение длины корневых каналов; – выбор силлеров и методики
использования гуттаперчи (латеральная и вертикальная конденсация); –
качественная обтурация корневой системы на всем протяжении под контролем
рентгенограммы; – восстановление анатомической формы зуба (вид
реставрации). Практически важно при выполнении этапов работы в
эндодонтии: – сделать рентгенологический снимок до препарирования; –
соблюдать максимальный угол поворота инструмента в канале: К-римеры —
180º, К-файлы — 90º, при узких искривленных каналах угол поворота
рекомендуется уменьшить до 20–30º. Н-файлы вращать нельзя; – по
показателям использовать гели для расширения корневых каналов; –
своевременно выбраковывать негодные инструменты.

37.

Оценку качества эндодонтического лечения и
прогноз проводят по клиническим и
рентгенологическим признакам.
Непосредственно после лечения:
– отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;
– пациенту должны быть привиты правила ухода за
полостью рта;
– показатели индексов OHI-S, КПИ, КПУ должны
быть откорректированы;
– на рентгенограмме корневые каналы должны
быть запломбированы до верхушки (при
апикальном периодонтите) или до
физиологического отверстия (при определенных
формах пульпита).

38.

В отдаленные сроки после лечения:
– отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;
– уровень стоматологического статуса ротовой полости благоприятный;
– при наличии очага в области апекса деструкция периодонта
завершается в течение 2–3 лет.
Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года
после пломбирования, динамичное наблюдение
— в течение 2 лет.
Основные классические стандарты эндодонтии: 1. Этиологическое
лечение и профилактика как осложненного кариеса, так и
окружающих тканей в полости рта.
2. Адекватная диагностика пораженного зуба с оценкой окружающих
тканей.
3. Соблюдение правил техники эндодонтического препарирования
(коронкового и корневого).
4. Плотная обтурация на всех уровнях корневого канала и реставрация
зуба.
5. Динамическое наблюдение (рентгенологическое обследование через
2–3 года).

39. Спасибо за внимание!

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2020.91.1.016

АНАЛИЗ ОШИБОК ПЕРВИЧНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ С ХРОНИЧЕСКИМ

ПЕРИОДОНТИТОМ

Обзор

Бердиева Р.Р.1, Мамытова А.Б.2

1, 2 Кыргызско-Российского Славянского Университета, Бишкек, Киргизия

Корреспондирующий автор (info[at]aspirans.info)

Аннотация

Авторами приведен литературный обзор о необходимости повторного эндодонтического лечения зубов с хроническим периодонтитом: особенностями анатомии корневой системы, ятрогенными ошибками, ошибками связанные выбором силеров для обтурации корневой системы. Описаны устойчивость первичной и вторичной микрофлоры, а также создающих биопленку не позволяющих добиться асептических условий в каналах зубов.

Ключевые слова: хронический периодонтит, повторное эндодонтическое лечение зубов, Enterococcus faecalis, перфорация корня зуба, силеры.

ERROR ANALYSIS OF PRIMARY ENDODONTIC DENTISTRY WITH CHRONIC PERIODONTITIS

Review

Berdieva R.R.1, Mamytova A.B.2

1 2 Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan

Corresponding author (info[at]aspirans.info)

Abstract

The authors provide a literature review on the need for repeated endodontic treatment of teeth with chronic periodontitis: features of the anatomy of the root system, iatrogenic errors, errors associated with the selection of sealers for obturation of a root system. The stability of the primary and secondary microflora, as well as creating a biofilm that does not allow achieving aseptic conditions in the channels of the teeth are described in this work.

Keywords: chronic periodontitis, repeated endodontic dentistry, Enterococcus faecalis, perforation of a tooth root, sealers.

Актуальность

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, по данным Американской эндодонтической ассоциации — от 53 до 80 %, иногда — 95 % [1], [2], [4]. По данным российских исследований, эта цифра составляет 29 % [4], [5]. Многочисленные исследования [1], [2], [5] по изучению топографических особенностей корневых каналов указывают на наличие сложных, разветвленных и взаимосвязанных коллатералей системы корневого канала, которые трудно предсказать и, соответственно, качественно механически обработать и тем более запломбировать [10]. Основной причиной неблагоприятного исхода эндодонтического лечения является отсутствие адекватного удаления некротизированных тканей из системы корневого канала [5], [6], [7]. Вероятность неблагоприятного исхода возрастает в случае присоединения негерметичной изоляции корневого канала со стороны верхушки зуба и со стороны коронки, неполной обтурации каналов корневыми герметиками или лечебными пастами, значительного выведения пломбировочного материала за апикальное от-верстие. А также, последние исследования указывают на то, что причиной развития перирадикулярной патологии после ранее проведенного эндодонтического лечения может явиться коронковое микроподтекание [7], [8],

[9]. Известно, что коронковое микроподтекание наблюдается в целом ряде случаев.

Ошибки эндодонтического лечения связанные с устойчивостью микрофлоры каналов зубов с хроническим периодонтитом

Основной причиной апикального периодонтита считаются микроорганизмы, колонизирующие в системе корневых каналов. Микрофлора, локализованная в перешейках, ответвлениях основного канала, апикальных разветвлениях, неровностях стенки канала и дентинных канальцах, может выживать, несмотря на самую качественную химико-механическую обработку и обтурацию. Инфекционное поражение периапикальных тканей зависит от вирулентности и количества микроорганизмов, сохранившихся в системе корневых каналов, либо попавших в нее в результате вторичного инфицирования, а также от способности микроорганизмов выживать в условиях дефицита питательных веществ.

Первичная, или исходная инфекция, вызванная микроорганизмами, колонизирующими в некротизированной пульпе. Первичная инфекция обычно представлена грамотрицательными анаэробными бактериями [8], [9]. При этом в каналах изолируют более 200 видов микроорганизмов. Микрофлора неадекватно препарированных и обтурированных каналов схожа с микрофлорой необработанных каналов, поскольку представлена оставшейся первичной инфекцией

[10]. Вторичная инфекция представлена микроорганизмами, которые ввели в корневую систему во время эндодонтических процедур, возможно, во время лечения, между приемами или даже после пломбирования корневого канала [10]. Вторичная инфекция обычно представлена узким спектром микроорганизмов, чаще грамположительными факультативными анаэробами, которые отсутствуют в составе первичной инфекции или оказались устойчивы к внутрикорневой дезинфекции и реколонизировали пространство канала. В частности, Enterococcus faecalis редко обнаруживается в составе первичной микрофлоры, но является наиболее распространенным микроорганизмом при неудаче первичного эндодонтического лечения выделяется в 24-77% случаев [3]. Высокая распространенность

Enterococcus faecalis при вторичной инфекции объясняется рядом факторов, в том числе способ-ностью этого микроорганизма прикрепляться к дентину и проникать в ден-тинные канальцы, выживать в течении длительного времени в условиях де-фицита питательных веществ, развиваться самостоятельно без синергии с другими бактериями. Кроме того, этот вид характеризуется устойчивостью к защитным механизмам организма, генетическим полиморфизмом и возможностью формировать биопленку. Штаммы Enterococcus faecalis исключительно устойчивы к различным антимикробным агентам, применяемым при эндодонтическом лечении, в том числе к гидроксиду кальция, а также к неблагоприятному изменению pH вплоть до 11,5. Эта бактерия считается потенциальным патогеном при персистирующей апикальной патологии, а элиминировать ее из системы корневых каналов очень сложно. Стойкая инфекция представлена микроорганизмами, которые остались после первичного лечения или вторичного инфицирования корневого канала. При любых об-стоятельствах, если внесенным микроорганизмам из полости рта в корневую систему зуба удается адаптироваться к новой среде, выживая и размножаясь, образуется вторичная инфекция. Различные виды микроорганизмов связаны с тем, что могут быть пероральными или нет, в зависимости от источника вторичной инфекции. Как стойкая, так и вторичная инфекции могут быть причиной нескольких клинических проблем, в том числе постоянная экссудация, выраженные клинические симптомы, обострении, безуспешность эндодонтического лечения, что характерно для повторного эндодонтического лечения зубов с хроническим периодонтитом. Наличие бактерий на стадии пломбирования корневых каналов после повторного эндодонтического лечения. Качественное повторное эндодонтическое лечение все еще не может полностью устранить бактерии из инфицированного корневого канала. Потому что стойкие бактерии либо устойчивы, либо недоступны для лечебных процедур. Какой бы ни была причина их стойкости, разнообразие бактерий и плотность существенно снижаются после лечения. Большинство исследований по этому вопросу четко выявили, что, когда бактерии сопротивляются лечебным процедурам, грамположительные бактерии присутствуют чаще. Это поддерживает идею, что грамположительные бактерии могут быть более устойчивыми к противомикробному лечению меры и способность бактерий адаптироваться к неблагоприятным условиям окружающей среды во время эндодонтического лечения каналов зубов. Бактерии, сохраняющиеся в корневом канале после химико-механических процедур не всегда будут поддерживать инфекционный процесс. Это утверждение подтверждается данными о том, что некоторые очаги апикального периодонтита регенерировали даже после того, когда бактерии были обнаружены в канале на стадии пломбирования. Есть некоторые возможные объяснения:

1.Остаточные бактерии могут погибнуть после пломбирования из-за токсичности материалов, отсутствия доступа к питательным веществам.

2.Остаточные бактерии могут быть в малом количестве и низкой вирулент-ности для поддержания периапикального воспаления.

3. Остаточные бактерии остаются в местах, где нет доступа к периапикаль-ным тканям. В таких случаях очень важна резистентность организма к ин-фекции является вероятность, решающим противодействующим фактором.

Ошибки при первичном эндодонтическом лечении, связанные с особенностями анатомии каналов зубов

Наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения является необнаруженные основные каналы или апикальные ответвления. Успех повторного эндодонтического лечения невозможен без доскональных знаний анатомических характеристик зуба.

Передняя группа зубов верхней и нижней челюсти

Передние зубы верхней челюсти редко имеют больше чем 1 канал. Обычно два и более каналов встречаются при наличии сросшихся зубов, срастании со сверхкомплектными зубами или инвагинаций зубов, особенно боковых резцов. Приблизительно в 40% случаев, по другим авторам до 50% нижние резцы имеют два корневых канала, в то время как два апикальных отверстия встречаются лишь в 1% случаев. Более того, заметное уплощение корня в медиально-дистальном направлении и продолжающееся в течение всей жизни зуба отложение дентина могут привести к раздвоению основного канала. В клыках нижней челюсти два канала встречаются относительно редко -около 10% случаев. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления.

Премоляры верхней и нижней челюсти

В большинстве случаев в 41 зубе первые премоляры верхней челюсти имеют два канала — 84% и 58% — верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал, вне зависимости от наличия одного или двух корней. Более того, 8% первых премоляров имеют 3 и более основных ответвлений. Нижние премоляры имеют наиболее сложную систему корневых каналов. В исследованиях обнаружили два основных ответвления в 31% первых премоляров и в 11% вторых премоляров, а в 3% случаев встречался третий основной канал. Вторичные и третичные ответвления в виде латеральных или дополнительных каналов являются веточками основного канала, которые открываются в периодонт.

Моляры верхней и нижней челюсти

Моляры верхней челюсти обычно имеют три корня и четыре канала. Верхний первый моляр согласно исследованиям in vitro имеет два канала в 60% случаев в медиальном щечном корне, при рассмотрении под микроскопом — в 95% случаев. Моляры нижней челюсти имеют два корня. В дистальном корне нижнего первого моляра часто встречается (30-50% случаев) имеется 2 канала. Согласно Pindea, Kuttler (1972), при этом в 13% случается тип II конфигурации каналов, а в 14%- IV. Отдельно следует отметить возможность в медиальном корне наличие третьего (среднего медиального) канала, который обнаруживают в 3-17% случаев. В нижнем втором моляре в медиальном корне в 58% случаях имеется либо один канал, либо два канала типа II или IV приблизительно 21% случаев. В дистальном корне практически всегда имеется один канал [более 94%]. Уникальной является С-образная форма корневого канала, которая впервые была описана в 1979г. и встречалась в 8% случаев, по другим авторам 22%-37% чаще в нижних вторых молярах. Однако С-образную форму могут иметь нижние первые моляры, премоляры и верхние премоляры.

Ошибки первичного эндодонтического лечения при хроническом периодонтите связанные с ятрогенными факторами

К наиболее распространенным ятрогенным осложнениям, ставшим следствием эндодонтического лечения, относятся изменение естественной траектории корневого канала в виде формирования неправильного ступенчатого уступа, избыточное пломбирование и перфорации корня. Все это затрудняет санацию и дезинфекцию каналов, а также их пломбирование, что приводит к неудаче терапии и необходимости эндодонтической ревизии.

Формирование ступенчатого уступа

Такое осложнение является одним из самых распространенным при препарировании каналов. К образованию уступа в процессе первичного эндодонтического лечения приводят следующие факторы:

1. Неоптимальный доступ к апикальному отверстию с сохранением коронковых препятствий;

2. Агрессивная инструментальная обработка при неправильном выборе методик и инструментов;

3. Неправильное определение рабочей длины, особенно при наличии сильно изогнутых и суженных каналов.

Кроме того, необходимо отметить, что попытки удаления имеющегося пломбировочного материала также могут

привести к отклонению от естественной траектории канала. Это особенно актуально при значительном уплотнении гуттаперчи вместе с герметиком, наличии металлических обломков файлов или серебряных штифтов. По данным Jafarzadeh и Abbott (2007), ступенчатые уступы встречаются в 25-52% случаев проведения эндодонтического лечения.

Перфорации корня зубов

Перфорации корня при проведении эндодонтического лечения является одним из наиболее грозных ятрогенных осложнений. К развитию перфораций на разных участках зуба также могут приводить некоторые патологические состояния, в том числе: наружная апикальная резорбция, внутренняя резорбция, глубокий кариес. Эти осложнения встречаются в 10% случаев неудач эндодонтического лечения. Наиболее важными факторами, определяющими клиническое значение перфораций, являются размер и локализация дефекта, а также наличие или отсутствие контаминации в области поражения. Указанные факторы непосредственно влияют на выбор протокола лечения и прогноз зуба.

Избыточное пломбирование корневого канала

Впервые проблему выведения пломбировочного материала описал Strindberg (1956), а затем изучили Halse Molven (1987). Систематический обзор литературы показал, что об избыточном пломбировании говорят в случаях, когда пломбировочный материал выступает в периапикальные ткани на 2мм или больше относительно рентгенологического апекса. В ряде случаев в результате эндодонтического лечения некоторые используемые материалы выводятся за пределы апикального отверстия, что вызывает реакцию организма на инородное тело и способствует сохранению периапикального поражения. Крупные фрагменты гуттаперчевых штифтов обычно хорошо переносятся тканями организма и подвергаются инкапсуляции коллагеном, а вот мелкие частицы этого мате-риала вызывают выраженную местную реакцию организма с привлечением большого количества макрофагов и гигантских клеток. Аналогичные изменения наблюдаются при выведении за апикальное отверстие силеров и солей кальция, которые высвобождаются из повязок на основе гидроксида кальция. Попадание указанных материалов в периапикальные ткани замедляет заживление и часто ведет к неудаче эндодонтического лечения. Другие специалисты, считают, что само по себе наличие пломбировочного материала в периапикальных тканях не ведет к неудаче эндодонтического лечения. Такие противоречивые мнения могут быть связаны с разной методологией исследований и большим химическим разнообразием использованных материалов. Контакт пломбировочного материала с периапикальными тканями при избыточном пломбировании активно обсуждается специалистами, а влияние этого состояния на заживление требует тщательного изучения.

Ошибки первичного эндодонтического лечения при хроническом периодонтите, обусловленные выбором постоянных силеров для пломбирования каналов зубов

Очень важно иметь точное представление о степени неблагоприятного воздействия разных пломбировочных материалов и реакции на них тканей, которых зависит от цитотоксичности, антигенного эффекта, объема выведенного материала и иммунного ответа организма. Гистологическое исследование образцов, полученных в ходе апикальной хирургии и включавших в себя апикальную часть корня зуба с прилегающими тканями, показало, что ни один пломбировочный материал не является инертным. Все пломбировочные материалы, согласно литературе, можно разделить по следующим признакам:

•Токсичные — вызывают выраженное воспаление и или некроз тканей;

•Биосовместимые (биологически неактивные) — инкапсулируются со-единительной тканью;

•Биологически активные — способствуют или не препятствуют заживлению костной ткани.

Вероятность неблагоприятного исхода возрастает в случае негерметичной изоляции корневого канала со стороны верхушки зуба и со стороны коронки, неполной обтурации каналов корневыми герметиками или лечебными пастами, значительного выведения пломбировочного материала за апикальное отверстие. Последние исследования указывают на то, что причиной развития периапикальной патологии после ранее проведенного эндодонтического лечения может явиться коронковое микроподтекание. Наиболее распространенная ситуация — это эндолеченные зубы с разрушенными коронками, в результате чего гуттаперча корневого канала приходит в прямой контакт с ротовой полостью. В исследованиях выявлено, что уже через 20-90 дней бак-териальные клетки проникают через корневой канал в периапикальные ткани, несмотря на качественную обтурацию канала гуттаперчей. Такой разброс значений объясняется разными переменными в проведенных исследованиях, в том числе методикой инструментальной обработки, степенью изгиба корневого канала, его локализацией, типом корня и квалификацией оператора. Наиболее значимым фактором риска создания ступенчатого уступа является кривизна канала: чем она сильнее, тем выше риск отклонения при препарировании.

К настоящему времени предложено много различных пломбировочных систем и, как следствие, способов пломбирования, но наибольшее распространение в практике получил способ латеральной конденсации гуттаперчи,

как сочетание простоты и эффективности применения. Однако по последним данным, несмотря на все попытки осуществления механической адгезии, остаются достаточно значительные щели после пломбирования (до 10 мкм), служащие причиной развития вторичного кариеса и рассасывания корневой пломбы.

Повторное эндодонтическое лечение зубов с ранее неэффективно проведенным лечением существенно ухудшает благоприятный прогноз, который не превышает 67%, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве достигает 90%. По литературным данным, при рентгенологическом обследовании зубов, леченых по поводу периодонтита, более чем в 50% отмечено некачественное пломбирование каналов. Воспалительные процессы в периодонте встречаются довольно часто, составляя 45-52% в структуре стоматологической помощи по обращаемости, что диктует необходимость постоянного совершенствования эндодонтических методов их лечения, а при использовании резорцин-формалинового метода в каналах зубов, запломбированных не до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены более чем в 80% случаев. Также нужно отметить, что неудовлетворительное качество эндодонтического лечения связано не только с плохими мануальными навыками, но и с отсутствием качественного инструментария и материалов, неумением правильно использовать их. Таким образом, новых методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита, которые позволили бы ускорить сроки регенерации периапикальных тканей и предотвратить осложнения является актуальным. В отечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительной оценке методов эндодонтического лечения каналов зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой «ZnOE» пастами. Это делает актуальным изучение перечисленных выше вопросов.

Конфликт интересов Conflict of Interest

Не указан. None declared.

Список литературы / References

1. Гутман Д.Л.. Решение проблем в эн-додонтии: Профилактика, диагностика и лечение / Джеймс Л. Гутман, Том С. Думша, Пол Э. Ловдэл // Пер. с англ. — М.

2. Зуолу М.Л. Повторное эндодонтическое лечение / Мария Луис Зуолу, Даниэль Керлакян, Мария Кристина Коуэлью де Карвальу. — 2016.

3. Пиванкова, Н. Н. Моделирование микробной биоплёнки корневого канала / Н. Н. Пиванкова, О. В. Тонко // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний: сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 20-летию 2-й каф. тер. стоматологии УО «Белорус. гос. мед. ун-т» и юбилею проф. Леуса П. А., Минск, 18 мая 2018 г. / под общ. ред. Т. Н. Манак, Л. Г. Борисенко. — Минск: БГМУ, 2018. — С.124-126.

4. Gutmann J.L. Problem Solving en Endodontics. Prevention, identification and management / Gutmann J.L., Lovdahl P.E. 5th edition, Elsevier mosby, 2011.

5. Hashem A.A.R. The effect of acidity on dislodgement resistance of mineral trioxide aggregate and bioaggregate in furcation perforations: an in vitro compar-ative study / Hashem A.A.R. — J Endod., 38(2): 245-249, 2012.

6. Hargreaves K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / Hargreaves K.M., Cohen S., Berman L.H. 10th edition, Mosby Elsevier, 2010.

7. Zhou H.M. Physical properties of 5 root canal sealers / H.M. Zhou, Y. Shen, W. Zheng et al. // Journal of Endodontics, vol. 39, no. 10, pp. 1281-1286, 2013.

8. Zhang H. Antibacterial activity of en-dodontic sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis / H. Zhang, Y. Shen, N. D. Ruse et al. // Journal of Endodontics, vol. 35, no. 7, pp. 1051-1055, 2009.

9. Kenneth M. Hargreaves COHEN’S PATHWAYS OF THE PULP / Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen, Louis H. Berman. Tenth Edition, 2000.

10. Torabinejad M. IJ:Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions / Torabinejad M., W.C. Naidorf. — J Endodont 11:479, 1985.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Gutman J.L. Resheniye problem v endodontii: Profilaktika, diagnostika I lecheniye [Problem Solving in Endodontics: Prevention, Diagnosis and Treatment] / James L. Gutman, Tom S. Dumsha, Paul E. Lovedal. // Trans. from English — M. [in Russian]

2. Zuolu M.L. Povtornoye endodonticheskoye lecheniye [Re-endodontic treatment] / Zuolu M.L., Daniel Kerlakyan, Maria Cristina Cowell de Carvalho. — 2016 [in Russian]

3. Pivankova N.N. Modelirovanie mikrobnoj bioplyonki kornevogo kanala [Root canal microbial biofilm modeling] / N. N. Pivankova, O. V. Tonko // Aktual’nye voprosy profilaktiki, diagnostiki i lecheniya stomatologicheskih zabolevanij [Actual issues of prevention, diagnosis and treatment of dental diseases]: sb. nauch. tr. Resp. nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem, posvyashch. 20-letiyu 2-j kaf. ter. stomatologii UO «Belorus. gos. med. un-t» i yubileyu prof. Leusa P. A., Minsk, 18 maya 2018 g. / edit. T. N. Manak, L. G. Borisenko. -Minsk: BGMU, 2018. — P.124-126.

4. Gutmann J.L. Problem Solving en Endodontics. Prevention, identification and management / Gutmann J.L., Lovdahl P.E. 5th edition, Elsevier mosby, 2011.

5. Hashem A.A.R. The effect of acidity on dislodgement resistance of mineral trioxide aggregate and bioaggregate in furcation perforations: an in vitro compar-ative study / Hashem A.A.R. — J Endod., 38(2): 245-249, 2012.

6. Hargreaves K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / Hargreaves K.M., Cohen S., Berman L.H. 10th edition, Mosby Elsevier, 2010.

7. Zhou H.M. Physical properties of 5 root canal sealers / H.M. Zhou, Y. Shen, W. Zheng et al. // Journal of Endodontics, vol. 39, no. 10, pp. 1281-1286, 2013.

8. Zhang H. Antibacterial activity of en-dodontic sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis / H. Zhang, Y. Shen, N. D. Ruse et al. // Journal of Endodontics, vol. 35, no. 7, pp. 1051-1055, 2009.

9. Kenneth M. Hargreaves COHEN’S PATHWAYS OF THE PULP / Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen, Louis H. Berman. Tenth Edition, 2000.

10. Torabinejad M. IJ:Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions / Torabinejad M., W.C. Naidorf. — J Endodont 11:479, 1985.