- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Пономарева Н.А.
1
Хромов А.С.
1
Липатов Н.А.
1
Трухачева М.А.
1
Алексеева А.Э.
1
1 ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
В данной статье проведен обзор наиболее часто встречающихся ошибок, с которыми может столкнуться стоматолог на клинических этапах протезирования пациентов с полным отсутствием зубов. При анализе литературных данных и собственных клинических наблюдений были выявлены наиболее типичные случаи и способы их устранения. Ошибки, с которыми врач может столкнуться, начинаются с этапа оценки состояния протезного ложа. Рассмотрены особенности выбора функционального оттиска, подбора оттискного материала. Обоснована важность использования индивидуальных ложек и проведение проб Гербста. В дальнейшем высокий процент ошибок возникают вследствие с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. Следует обращать внимание на правильность оформления прикусного шаблона, ориентируясь на лицевые признаки. Важным моментом является определение положения протетической плоскости для правильной в дальнейшем постановки искусственных зубов. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Рассмотрены клинические случаи, а также решения данной проблемы. Знание об основных ошибках и способах их устранения помогают врачу качественно изготовить протез, уменьшить количество коррекций, а пациенту быстро адаптироваться к съемной конструкции, которая будет удовлетворять его во всех аспектах.
клинические ошибки
центральное соотношение челюстей
протетическая плоскость
1. Проценко А.С. Потребность в стоматологической помощи лиц преклонного возраста с учетом состояния их зубочелюстной системы и соматического статуса / А.С. Проценко, Е.Г. Свистунова // Молодой ученый. – 2011. – Т. 2, № 11. – С. 188–190.
2. Гуйтер О.С. Этиологические факторы, способствующие возникновению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области / О.С. Гуйтер, Н.Е. Митин, А.Е. Устюгова, М.А. Сорокина // Наука молодых – EruditioJuvenium. – 2015. – № 4. – С. 91–97.
3. Лебеденко И.Ю. Руководство по ортопедической стоматологии: протезирование при полном отсутствии зубов / И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджиян, Т.И. Ибрагимов. – М.: МИА, 2005. – С. 99–100.
4. Жулев Е.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Ортопедическая стоматология, фантомный курс: учеб. для студ., обуч. по спец. 06.01.05 (04.04.00) – «Стоматология»; [под ред. Е.Н. Жулева]. – М., 2011. – 92 с.
5. Митин Н.Е. Методика определения жевательной эффективности с применением оригинальной компьютерной программы на основе методов анализа многомерных данных / Н.Е. Митин, Т.А. Васильева, Е.В. Васильев // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2016. – № 1. – С. 129–133.
6. Воронов А.П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 172 с.
7. Митин Н.Е. Варианты реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта: дис. … … канд. мед. наук / Митин Н.Е. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». – Воронеж, 2008. – С. 6–7.
На сегодняшний день не существует единой информации о проценте распространенности лиц с полным отсутствием зубов. А.С. Проценко и Е.Г. Свистунова приводят следующие данные: полная потеря зубов наблюдается у 27 % лиц в возрасте 60–70 лет и у 52 % лиц в возрасте 85 лет и старше[1]. Однако данная патология может возникнуть и в раннем возрасте в результате очень редкой и тяжелой аномалии – полной первичной адентии [2].
В настоящее время у пациентов с полным отсутствием зубов возможно восстановить функцию зубочелюстной системы при помощи протезирования полными съемными пластиночными протезами, либо дентальной имплантации. Но в связи с большим перечнем показаний и противопоказаний к дентальной имплантации для лиц пожилого возраста, имеющих различные морфофункциональные изменения в зубочелюстной системе, а также наличие хронических заболеваний, данный метод противопоказан. В результате этого лицам пожилого возраста с полным отсутствием зубов проводится лечение съемными протезами. Несмотря на полную изученность и отработку в клинической практике врача стоматолога-ортопеда по протезированию пациентов с потерей зубов, данный вид протезирования является до сих пор наиболее сложным.
Цель исследования: рассмотреть наиболее возможные ошибки и способы их устранения при лечении пациентов с полным отсутствием зубов.
Материалы и методы исследования
При анализе литературных данных, наблюдении за работой практикующих врачей стоматологов-ортопедов, а также на основе собственного клинического опыта были выявлены наиболее часто встречаемые ошибки при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов.
Результаты исследования и их обсуждение
К вопросам по поводу диагностики у лиц с полным отсутствием зубов необходимо подходить особенно тщательно. В результате полной потери зубов альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей атрофируется, так как после удаления зуба на его месте кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, но заполняющей половину объема лунки удаленного зуба. Убыль кости чаще всего бывает неравномерной, так как потеря зубов происходила не в один момент, а постепенно, в течение большого промежутка времени. Однако после образования новой кости в месте удаленного зуба, перестройка в костной ткани не заканчивается, начинает преобладать явление атрофии альвеолярного отростка.
Перед непосредственным протезированием необходимо выяснить характер и состояние кости, выявить места прикрепления мышц, положение переходной складки и объема свода с изменением при проведении проб Гербста [3]. Необходимо обратить внимание на степени подвижности тканей по Люнду, эти данные необходимы для дальнейшего выбора оттискной массы и способа получения функционального оттиска. Чтобы избежать появления ошибок на данном этапе, нужно помнить, что существует 3 вида функциональных оттисков: 1 – разгружающие оттиски: применяются при подвижной, рыхлой слизистой оболочке. При данном виде оттисков целесообразно использовать оттискные материалы с высокой степенью текучести. 2 – компрессионные оттиски используют при малоподвижной истонченной слизистой оболочке, материалы, которые следует использовать, должны быть малотекучими, с высокой степенью вязкости и пластичности. 3 – комбинированные призваны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые слизистые оболочки. При данном виде материалы должны обладать разной степенью текучести, комбинация двух оттискных материалов. Одной из первых ошибок является игнорирование врачом-ортопедом использования индивидуальных ложек, изготовленных на гипсовых моделях челюстей пациента. Использование стандартных оттискных ложек не даёт полной гарантии, что полученный оттиск отобразит правильную анатомическую картину протезного ложа, что в дальнейшем приведёт к изготовлению нефункционального протеза. На этапе получения оттиска также возможны ошибки, при которых не были проведены функциональные пробы – это в дальнейшем может привести к появлению искаженных границ базиса будущего протеза, особенно на линии «А». Немаловажным является соблюдение границ базиса в боковых отделах, наличие щечных тяжей, а также перекрытие челюстных бугров верхней челюсти и позадимолярной области нижней челюсти. Для достижения правильной границы линии «А» и в дальнейшем создания хорошего замыкающего клапана протеза на верхней челюсти на индивидуальную оттискную ложку или по границе мягкого неба укладывают полоску размягченного воска, либо возможно использование А-силиконового материала «Detax. Detaseal function» функционального оформления края ложки (рисунок).
А-силиконовый материал «Detax. Detaseal function»
При этом происходит отдавливание мягких тканей и поднимание небной занавески, вследствие этого четкая граница линии «А». В дальнейшем ошибки возникают с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. На данном этапе возникает больше всего ошибок как со стороны врача, так и зубного техника. С помощью заранее подготовленных по гипсовой модели восковых валиков с прикусными шаблонами вначале врачу необходимо оформить вестибулярную поверхность прикусного шаблона, ссылаясь на положение верхней губы пациента, выраженности носогубных складок. При выпирании валика в вестибулярную сторону верхняя губа напрягается кверху и выступает кпереди, следовательно, уровень протетической плоскости будет изменен. При, наоборот, тонком вестибулярном слое губы будут смещены орально, как бы западать, будут выражены носогубные складки. Если не устранить данную проблему, то могут возникнуть в дальнейшем сложности с постановкой зубов, если быть точнее, с эстетикой улыбки. При наклоне вперед зубы будут значительно выступать из-под губы. Важным моментом является определение положения протетической плоскости. Если протетическая плоскость смещена влево или вправо, то в дальнейшем, во время постановки зубов, зубные ряды будут находиться не на одном уровне. Это приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Часто данная ошибка возникает при определении центральной линии лица по положению уздечки верхней губы. Важно определить положение середины клыков по перпендикулярам, проведенным от наружных краев крыльев носа, а также положение горизонтальной линии – линии улыбки. К ошибкам при последующей постановке зубов относится оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальной поверхности – это предопределяет правильность при постановке фронтальной группы зубов в ортогнатическом соотношении. Чтобы избежать ошибок на данном этапе, требуется правильное оформление прикусного валика во фронтальном участке:
1. При прямом соотношении альвеолярных отростков валики располагаются встык.
2. При ортогнатическом соотношении верхний валик должен немного выступать вперед, в среднем на 1 мм, по отношении к нижнему.
3. При прогеническом соотношении нижней челюсти нижний валик должен выступать на 1–3 мм.
Определение размеров нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: вертикальная коррекция нижнего окклюзионного валика проводится при определении размера нижней трети лица, при этом могут отмечаться завышение или занижение данного размера. Исправить ошибки на данном этапе возможно при помощи разогретой пластинки воска в случае занижения нижней трети лица, а при завышении – снятие слоя воска с валика. Если данная проблема возникла на этапе примерки базисов с искусственными зубами, то необходимо убрать искусственные зубы с восковых базисов и заново определить высоту нижней трети лица и зафиксировать центральное соотношение челюстей.
Следующая задача, при решении которой врач может допустить ошибку – неправильное определение центрального соотношения челюстей. Выявление конкретных причин для решения данной проблемы является спорным моментом. Одни стоматологи считают, что при длительном отсутствии зубов нарушаются нормальные движения нижней челюсти, в результате чего происходит декомпенсация связочного аппарата и в конечном итоге – большая подвижность нижней челюсти и смещение ее вперед. По мнению других, причиной появления ошибок является неодинаковая высота окклюзионных валиков в разных участках, вследствие чего происходит неравномерное их смыкание. Кроме того, при введении в полость рта воскового базиса с окклюзионными валиками пациент воспринимает его как инородное тело и рефлекторно нижняя челюсть устанавливается в непривычное положение. Для того чтобы врачу удалось установить прикусные шаблоны в центральном соотношении, возможно попросить пациента проглотить слюну при слегка запрокинутой назад голове.
Ошибки, с которыми врач может столкнуться при определении центрального соотношения челюстей, могут быть устранены на этапе примерки в полости рта протеза с восковым базисом и искусственными зубами. Их можно условно разделить на 4 случая:
1) фиксация нижней челюсти в переднем или боковом отношении;
2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;
3) раздавливание воскового базиса;
4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из базисов.
В первом случается возможны 2 варианта. Пациент в момент фиксации выдвигает нижнюю челюсть вперед или в сторону, таким образом фиксируется одна из боковых окклюзий. При первом варианте передние зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними возникает отсутствие контакта между режущими краями, а в боковом отделе происходит смыкание зубов без фиссурно-бугоркового контакта. При втором варианте на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой происходит разобщение зубов, отрезки средних линий, проходящих между верхними и нижними резцами, не совпадают. В этом случае следует снять зубы с нижнего базиса и изготовить новый окклюзионный валик и вновь определить центральное соотношение челюстей. Второй и третий случаи проявляются в отсутствии фиссурно-бугоркового смыкания, вследствие деформации базисов или их опрокидывания. При этом возможны различные виды контакта искусственных зубов: разобщение фронтальных при смыкании боковых зубов или появление щели между зубами с одной стороны при сохранении бугоркового контакта с другой.
При опрокидывании базиса на верхней челюсти необходимо правильно сформировать протетическую плоскость. Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, необходимо вновь определить центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, который накладывается на зубы в области имеющейся щели [4].
Четвертый случай возникает, когда при наложении базиса на челюсть, он может быть смещен в горизонтальной плоскости. При этом варианте характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта. Чтобы решить данную проблему, необходимо снимать с базиса нижней челюсти все зубы, изготавливать окклюзионный валик и вновь определять центральное соотношение челюстей.
Механизм возникновения вышеперечисленных ошибок следующий: во время фиксации челюстей в положении центральной окклюзии при помощи тонкой полоски размягченного воска возникает смещение нижней челюсти вперед. После загипсовки моделей в окклюдатор нижняя модель фиксируется в таком же положении. Смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых отделах, данная особенность отмечается и на модели, в результате чего увеличивается межальвеолярное расстояние в боковых отделах. При постановке зубов техник вынужден увеличивать объем базиса или использовать крупные зубы. При проверке моделей обнаруживают нарушение окклюзионных контактов и образование щели во фронтальном участке. При перемещении нижней челюсти в правильное положение возникает бугорково-бугорковое смыкание в боковых отделах в отличие от фиссурно-бугорковых в окклюдаторе. Такой же механизм отмечается и при смещении нижней челюсти вправо или влево. Неравномерное прилегание окклюзионных валиков может также привести к ошибке. При раннем смыкании валиков во фронтальном отделе базис верхней челюсти в заднем отделе отходит от слизистой оболочки и опускается вниз, или происходит приподнимание базиса нижней челюсти, в результате чего изменяется межальвеолярная высота в боковых отделах и при проверке постановки искусственных зубов определяется значительное перекрытие нижних фронтальных зубов верхними, а в боковых отделах отмечается просвет. Также возможно провести фонетическую и речевую пробы. Пациента с восковым базисом просят произнести звуки в, ф, з, с. При произношении звуков режущие края верхних резцов касаются нижней губы. Таким образом, применение фонетической пробы помогает уточнить правильность постановки верхних зубов.
Если контакт валиков происходит раньше в боковых отделах, то фронтальный отдел базиса опускается вниз или приподнимается вверх нижний базис во фронтальном участке, при этом отмечается пространство между базисом и слизистой оболочкой. В результате деформации валиков, при проверке постановки выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, просвет между фронтальными или боковыми зубами, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов.
Устранение ошибок, связанных со смещением челюстей или восковых базисов возможно на этапе проверки восковой композиции, при этом удаляются боковые зубы, на их место готовятся валики и вновь определяется центральное соотношение челюстей. Рассмотренные виды ошибок не отразятся на здоровье пациента лишь в том случае, если вовремя будут исправлены [5]. Фиксация неправильно изготовленных протезов является грубейшей врачебной ошибкой, корректировать которые впоследствии придется самотвердеющей пластмассой, что нежелательно.
Протезы, имеющие баланс, не подлежат фиксации. Устранение данной ошибки методом перебазировки не рекомендуется, поскольку это может привести к сенсибилизации организма пластмассами акриловой группы и возникновению аллергической реакции. В качестве перебазировки можно использовать мягкую эластическую подкладку на основе силоксановых эластомеров. В качестве подкладки силоксаны обладают хорошей гидрофобностью, отличной совместимостью с тканями протезного ложа. В результате использования у пациентов отмечается хорошая фиксация протеза в полости рта, уменьшение дискомфорта в период адаптации к протезу, а также снижается количество посещений для коррекции протеза [6]. Также для ускорения привыкания к протезированию пациента, подавленного фактом пользования полным съемным протезом, необходимо психологически настроить его, внушая веру в скорую адаптацию к протезированию [7].
Заключение
Таким образом, при анализе литературы и собственного клинического опыта были выявлены и рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Знания о возможных ошибках и способах их исправления помогают врачу в изготовлении качественного съемного протеза, а также в дальнейшем быстрой адаптации пациента к пластиночному протезу, который будет устраивать пациента во всех аспектах.
Библиографическая ссылка
Пономарева Н.А., Хромов А.С., Липатов Н.А., Трухачева М.А., Алексеева А.Э. ОШИБКИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 5-2.
– С. 370-374;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12271 (дата обращения: 25.06.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Даже при автоматизированной методике выпуска протезов остается риск ошибки, не говоря уже о ручной работе специалиста. Существует множество ситуаций, которых избежать позволяет примерка и подгонка конструкции. Современная зуботехническая лаборатория тщательно проверяет готовое изделие перед передачей заказчику. Рассмотрим основные ошибки техников, способы их выявления и исправления на примере полного съемного протеза.
Проверка на предмет несоответствий
Проверять будущий протез нужно далеко не на этапе готовности, а значительно раньше, когда готовы искусственные зубы, но базисы сделаны из воска. Это позволяет не переделывать конструкцию полностью в итоге, а заранее заметить ошибку и обойтись минимальными переделками, значительно экономит время, средства и нервы.
Проверка проходит за счет примерки. Для того, чтобы удостовериться в соответствии всех аспектов структуры, техник передает заготовку в артикуляторе и с зубами.
Один из рабочих методов проверки предлагаем ниже поэтапно:
– осматриваются рабочие модели. Очевидными недостатками являются сколы, механические повреждения, поры. Если оставить эти следы, то при ношении они обязательно вызовут болезненные ощущения и могут даже спровоцировать отторжение. Если модель с изъянами, может понадобиться новый функциональный оттиск. Это требует времени, но намного экономичнее создания конструкции с нуля;
– модель считается правильной при наличии разметки, то есть ряда прямых, позволяющих оценить форму и параметры системы, как сагитальная линия. Некоторые анатомические параметры клиенты должны быть выделены и изолированы, как торусы или костные выступы. В этом случае не будет травм указанных компонентов, за счет отсутствия контакта с тканями;
– далее рассматриваются границы базисов. Толщина участков не должна превышать край функционального оттиска, к модели требуется добиться идеального прилегания по всей площади, заканчивается платформа строго на границе будущей съемной конструкции;
– нужно удостовериться в отсутствии шатания базиса. Балансирование появляется при неполном прилегании к ложу протеза, появляется ощущения раскачивания на челюсти при минимальном механическом воздействии;
– так же требуется оценить постановку единиц. С этой целью применяют анатомические ориентиры, как форма рядов, наличие компенсаторных кривых, как Уилсона и Шпее. Крайне важное значение играет правильная окклюзия;
– после того, как зафиксированное в артикуляторе изделие проверено, нужно осмотреть его непосредственно в полости рта пациента. Предварительно заготовка извлекается из оборудования, дезинфицируется и ужа после этого надевается на челюсти;
– теперь нужно начать с осмотра лица, что позволит убедиться в получении необходимых геометрических и визуальных показателей. Простейшие ориентиры – это восстановленная высота лица, отсутствие западания щек и губ, не должно быть опущения уголков рта или перенапряжения мускулатуры;
– далее рот открывается и осмотр ведется в полости. Границы базиса оцениваются, чтобы убедиться в их строгом соответствии анатомическим аспектам слизистой оболочки. Не лишним будет еще раз проверить балансировку;
– следующим этапом становится анализ окклюзии. Плоскость должна расположиться так, чтобы стать параллельной линии отрезку между зрачками, а так же камперовской линии, находящейся в районе жевательных единиц;
– обратить внимание нужно на середину лица и полученного положения зубов, их серединные линии должны совпадать. Окклюзия идеальна, если каждая единица имеет по два противопоставленных зуба;
– одним типом окклюзии обойтись нельзя. Необходимо попросить пациента сформировать каждый из вариантов контакта, чтобы получить исчерпывающее представление и убедиться в строгом соответствии нормам;
– далее рассматривается высота нижней части лица, которая должна в норме быть до 2-4 мм ниже, чем лицо в расслабленном состоянии. Для этого достаточно измерить и сопоставить длину отрезка между двумя выбранными точками при окклюзии в центральном положении и в спокойном состоянии;
– аналогичные задачи можно решить за счет речевой пробы. Для этого пациента просят произнести с протезом звук В и Ф, при которых резцы на верхней челюсти равномерно соприкасаются к нижней губе при нормальном строении конструкции. Участок соприкосновения располагается строго на линии, по которой влажная сторона переходит в сухую. Признак качества – отсутствие дефектов и трудностей при произношении;
– эстетику можно оставить напоследок, так как данные аспекты меньше влияют на функциональность протеза и его эффективность, удобство при эксплуатации. Внешний вид будет соответствовать ожиданиям и высокому уровню качества при выступающих резцах под губой не более чем на пару миллиметров. Нужно попросить пациента улыбнуться, в этом положении десны не должны оголяться, а губа поднимается не выше шеек имитаций зубов;
– в финале можно дать клиенту самостоятельно оценить вид и функциональность. С помощью зеркала это осуществляется.
Только после прохождения всех этапов можно передавать протез технику для замены восковой основы на пластиковую. Однако, такие системы значительно уступают по точности и внешнему виду тем, которые устанавливаются на эстетические абатменты. Проще всего с изделиями, выполненными на основе cad cam 3d, при соблюдении всех аспектов точность их максимальна.
Как ремонтировать зубной протез
Протезирование не заканчивается установкой конструкций, возвращающих функции естественных элементов ротовой полости. Важной частью работ является ремонт, который периодически приходится проводить специалистам в условиях лабораторий.
Даже качественные изделия, как абатменты дентиум и аналогичные заводские изделия не могут гарантировать стопроцентного результата, если в процессе изготовления конструкции не соблюдаются все аспекты процесса.
Различные ошибки
Описанные этапы подразумевают, что в каждом из них специалист будет сталкиваться с положительным результатом.
На практике, периодически выявляются недостатки, которые можно разделить на три группы:
– связанные с неверным определением высоты нижней части лица;
– появившиеся ввиду несоответствия центральной окклюзии оптимальному положению при фиксации;
– связанные с самим неверным определением плоскости контакта.
К первой группе относится завышение или занижение прикуса. Первый вариант приводит к тому, что зубы всегда контактируют друг с другом, что приводит к напряжению мускулатуры лица и росту нагружающих воздействий на опорный участок, потому периодически появляются травмы и пациент постоянно испытывает боль. При общении зубы непроизвольно стучат друг об друга, губы смыкаются с трудом и проявляются речевые дефекты, сложно произносить П, Б и М. В запущенных случаях возможно повредить сустав.
При проверке эта ошибка выявляется за счет следующих признаков: нижняя треть лица завышена, при покое разница в контакте единиц не более 2-4 мм в сравнении с центральной окклюзией. Сглаживаются некоторые складки (подбородочная, носогубная), лицевые мышцы и губы находятся в состоянии напряжения. В совокупности это формирует удивленное выражение. Любой вариант, в том числе технология изготовления цельнолитых коронок, например, требует уверенности в конечном результате.
Если один из рядов выставлен правильно, то демонтируется участок с ошибочными единицами, после чего создается прикусной валик и заново определяется высота нижнего отдела.
Если верхние элементы сильно выступают вперед, единицы удаляются с обеих частей протеза и формируется два валика.
При занижении прикуса уменьшается способность конструкции пережевывать пищу. Западают щеки и губы, а подбородок выпячивается, губы смыкаются неправильно, что часто приводит к интенсивному слюноотделению.
Определить не сложно по занижению нижней трети лица, разница между покоем и сомкнутыми челюстями превышает 4-миллимтеровый рубеж. Указанные выше складки наоборот, выражены очень хорошо и уголки рта направлены вниз, что приводит к так называемому “старческому” выражению. Устраняется проблема аналогичным образом, как и предыдущая.
Проблемы с фиксацией пятна контакта так же делятся на два варианта:
– зафиксирован передний;
– или боковой отдел.
При первой ошибке протез постоянно падает, нет поверхностного натяжения для его надежного закрепления. Распознается по завышенному прикусу, большому расстоянию между резцами верхней и нижней челюсти, соединены только жевательные ряды. Для устранения дефекта потребуется удалить зубы с нижнего участка, снова определять и фиксировать окклюзию в центральной плоскости. Когда закончено изготовление бюгельных зубных протезов или аналогов, необходимо удостовериться в их соответствии клинической картине.
Невозможно носить конструкцию и при второй проблеме. Фиксация бокового участка контакта приводит к завышению прикуса, смещению центральной линии в одну из сторон, причем, на большем участке контакт боковых единиц отсутствует, а на противоположном касаются буграми. Устраняется аналогичным путем, как и фиксация переднего отдела.
При определении окклюзии можно совершить три ошибки:
– базис не имел плотного контакта со слизистой при оценке;
– восковые базисы оказались смещены в любую сторону от оптимального положения;
– базисы деформированы.
Если от базиса произошел отрыв, то на этом участке не будет контакта между единицами. Проверить показатели можно с помощью специального шпателя, он не должен проходить между компонентами в норме, но проходит при наличии рассматриваемой проблемы. В этом случае потребуется уложить на проблемную сторону немного воска, прямо на единицы, что позволяет восстановить требуемый уровень. Модели снова формируются из гипса, а искусственные зубы нужно переставить.
При смещении базисов признаки соответствуют неправильной фиксации. Для устранения нужно удалить единицы на обеих челюстях, создать два прикусных валика и зафиксировать центральное пятно контакта с нуля.
Деформация обнаруживается по аналогичным признакам, что в случае с отрывом. Между компонентами не происходит контакта на одном из участков, проверить можно тем же инструментом, он будет проходить между антагонистами. Протез так же может балансировать, то есть шататься за счет малейшего механического воздействия при проверке в полости рта.
Исправить данную проблему позволит только полная переделка восковых базисов вместе с окклюзионными валиками, разумеется, придется переустановить и зубы.
| Вариант проблемы: | Способ устранения: |
| Несоответствие высоты протеза | Снимаются единицы, база подгоняется под анатомические особенности пациента |
| Пятно контакта выставлено неправильно | Единицы снимаются, заново определяется центральная окклюзия |
| Нет контакта базиса со слизистой оболочкой | На основе наращивается или снимается лишний материал |
| Базис смещен | Снова определяется центральная окклюзия, база переделывается в соответствии с полученными значениями |
| Основа деформирована | Необходима полная переделка |
Эта статья о проверке конструкции полного съёмного протеза. Об ошибках (например, завышение прикуса) и их исправлении.
В этой статье вы узнаете:
- Как проверять конструкцию полного съёмного протеза после того, как техник поставил зубы?
- Какие ошибки могли быть допущены раньше?
- И как их устранить?
Этапы проверки конструкции протеза
После того, как техник поставил искусственные зубы (это было в прошлой статье), он отдаёт мне восковые базисы. Обязательно с зубами на моделях и в артикуляторе. Я в свою очередь должен убедиться в качестве работы. Просто сейчас, когда базисы протеза сделаны из воска, любую ошибку будет легко исправить.
Ход моей мысли:
1) Сначала я оцениваю рабочие модели. На них не должно быть пор, повреждений и сколов. Любая неточность на модели сделает протез невыносимым. Поэтому, если мне не нравится модель, я снова снимаю функциональный оттиск. Конечно, это тяжело и неприятно. Но гораздо неприятнее будет переделать готовый протез.
2) На модели должна быть разметка, среднесагитальная линия и др. (мы говорили о них в прошлой статье). Должны быть изолированы некоторые анатомические особенности пациента (торусы, костные выступы, резцовый сосочек, если он гипертрофирован). Тогда базис не будет их касаться и травмировать.
3) Потом я оцениваю границы базисов:
Во-первых: по толщине они должны быть как край функционального оттиска.
Во-вторых: они должны плотно прилегать к модели на всём протяжении.
В-третьих: они должны заканчиваться точно по границе будущего протеза
(На верхней челюсти: на 1-2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и щёчные тяжи. Дистально на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (место перехода твердого неба в мягкое).
На нижней челюсти: на 1-2 мм ниже переходной складки, обходит уздечку нижней губы и щёчные тяжи и полностью перекрывает слизистый бугорок в ретромолярной области. Со стороны языка граница проходит по месту перехода десны в слизистую дна полости рта.)
4) Я проверяю, не балансируют ли базисы.
Балансировка протеза – это неравномерное прилегание базиса к протезному ложу. Протез как будто качается на челюсти.
5) Я оцениваю постановку зубов. Соответствуют ли они анатомическим ориентирам. Проверяю, правильная ли форма зубных рядов. Есть ли компенсаторные кривые (Шпее, Уилсона). Создана ли равномерная окклюзия.
6) После тщательной проверки в артикуляторе, я снимаю протезы с моделей и дезинфицирую их. После этого надеваю их на челюсти пациента, и проверяю, так сказать, in vivo.
7) Сначала я осматриваю лицо пациента: восстановлена ли высота лица, не западают ли губы и щёки. Как выражены носогубные и подбородочные складки, не опущены ли углы рта, не напряжены ли мышцы.
Затем я смотрю пациенту в рот. Я проверяю положение границ базиса и убеждаюсь, что они плотно прилегают к слизистой. Ещё раз проверяю, не балансирует ли протез.
9) Я оцениваю положение окклюзионной плоскости. Она должна быть параллельна зрачковой линии в переднем отделе и камперовской линии в области жевательных зубов.
10) Я смотрю, совпадает ли срединная линия лица с линией между центральными резцами, и имеет ли каждый зуб по два антагониста.
11) Я проверяю, создана ли сбалансированная окклюзия. Т.е. контактирует ли одинаковое количество зубов на левой и правой половине челюсти при любом типе окклюзии (боковой, передней).
12) Проверяю высоту нижнего отдела лица. В норме она на 2-4 мм меньше высоты покоя. Я измеряю расстояние между двумя точками в покое и в положении центральной окклюзии.
12.1) Еще я могу использовать речевую пробу. При произношении звука [в,ф], верхние резцы равномерно касаются нижней губы. Они касаются её точно по линии перехода губы лица в губу преддверья рта (сухой в мокрую).
Если зубы расставлены и подобраны правильно, у пациента не будет проблем с произношением этих звуков.
13) И последним делом я проверяю эстетику. Верхние центральные резцы выступают из-под губы на 1-2 мм. При улыбке губа поднимается до уровня шеек зубов. Десна при этом не видна.
14) Я даю пациенту зеркало, чтобы он сам оценил протез. Только после его одобрения, я отдаю протез технику. Он меняет воск на пластмассу и готовит протез к сдаче.
Это если всё прошло хорошо. Но могут быть и ошибки. О них я сейчас и расскажу.
Ошибки при изготовлении полных съемных протезов
Ошибки можно разделить на 3 типа.
- — При определении высоты нижнего отдела лица
- — При фиксации центральной окклюзии
- — При определении центральной окклюзии
Ошибки при определении высоты нижнего отдела лица.
-
Завышение прикуса.
Почему это опасно? При завышении прикуса зубы всегда в контакте. Жевательные мышцы напряжены. Из-за этого постоянно идет нагрузка на протезное ложе, которое травмируется и болит. От перегрузки болят и жевательные мышцы. Зубы мешают при разговоре, стучат. Пациенту трудно сомкнуть губы. Трудно произносить некоторые звуки [п, б, м]. Может возникнуть повреждение сустава.
Как распознать? Высота нижней трети лица завышена. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем меньше 2-4 мм. У пациента удивлённое выражение лица. Нет носогубной и подбородочной складок. Напряжены мышцы лица и губ.
Что делать? Если зубы верхней челюсти стоят правильно, нужно удалить зубы с нижней челюсти, сделать новый прикусной валик и определить высоту нижнего отдела лица (анатомо физиологическим методом).
Если зубы на верхней челюсти стоят неправильно (например, торчат из-под губы больше, чем на 2 мм), нужно удалить зубы с обеих челюстей и сделать два прикусных валика.
-
Занижение прикуса.
Почему опасно? Уменьшается жевательная эффективность протеза. Губы и щёки западают. Подбородок выступает вперёд. Может быть слюнотечение и ангулярный хейлит из-за неправильного смыкания губ.
Как распознать? Снижена высота нижней трети лица. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем больше 4-х мм. Углы рта смотрят вниз. Очень хорошо выражены носогубные и подбородочные складки — старческое лицо.
Что делать? Алгоритм точно такой же, как и при завышении прикуса.
Ошибки при фиксации центральной окклюзии.
По ошибке можно зафиксировать переднюю или боковые окклюзии.
-
Зафиксирована передняя окклюзия.
Почему опасно? Протез постоянно сбрасывается. Его невозможно носить.
Как распознать? Прикус завышен. Промежуток между верхними и нижними резцами, в контакте только жевательные зубы.
Что делать? Удалить зубы с нижнего валика. Заново определить центральную окклюзию и правильно её зафиксировать.
-
Зафиксирована боковая окклюзия.
Протез тоже невозможно носить.
Как распознать? Прикус завышен. Линия между центральными резцами смещена влево или вправо. На стороне смещения нет контакта между зубами. На другой стороне зубы смыкаются бугор в бугор (язычный бугор нижних зубов с щёчным бугром верхних).
Что делать? То же, что и в прошлом случае.
Ошибки при определении центральной окклюзии.
В процессе определения базис может деформироваться, оторваться от протезного ложа и сместится вперёд или назад.
-
Отрыв базиса от слизистой во время определения центральной окклюзии
Как распознать? Нет контакта между зубами в каком-то одном месте (там, где произошел отрыв). Проверить можно с помощью шпателя. Шпатель пытаются просунуть между зубами-антагонистами, в норме он не пролазит. Пролазит там, где был отрыв.
Что делать? Берут полоску воска, разогревают и кладут на искусственные зубы в этом месте. Пациент закрывает рот, и воск восстанавливает необходимую высоту. Модели перегипсовывают. Зубы переставляют.
-
Смешение восковых базисов вперёд, назад, вправо или влево.
Как распознать? Признаки такие же, как и при неправильной фиксации окклюзии.
Что делать? Удаляют зубы с обеих челюстей. Изготавливают два прикусных валика. И заново фиксируют центральное соотношение.
-
Деформация базисов.
Как распознать? Признаки такие же, как и при отрыве базиса. Возможно балансировка протеза.
Что делать? Полностью переделать восковые базисы с окклюзионными валиками.
Ошибки порой случаются, это не страшно. Их просто нужно вовремя заметить.
Протезирование зубов при помощи съемных протезов в наши дни является одним из наиболее востребованных способов вернуть красивую улыбку, почувствовать вкус продуктов и не испытывать проблем с жеванием любой, даже самой твердой пищи.
Такой вид протезирования хорош всем – начиная от доступной цены и заканчивая возможностью снять протез, тем самым, снижая нагрузку на челюсть и избегая постоянного дискомфорта. Однако при неправильно выполненном восстановлении целостности зубов съемными протезами могут возникать довольно серьезные ошибки, цена которых, порой, чрезвычайно высока.
Клиника «Авиадент» — лучшая стоматология у метро Комендантский проспект, в которую можно обратиться с любыми проблемами зубов.
Как правило, перечень ошибок при протезировании съемными протезами является вполне стандартным и включает в себя несколько категорий проблем:
1. Выбор неправильной конструкции протеза. Примером может служить изготовление дугового протеза при утрате большого количества зубов. Следует отметить, что такая ошибка устраняется посредством консультации у более квалифицированного специалиста и переделкой протеза.
2. Неверный выбор числа зубов, используемых в качестве опорных, либо же подбор непригодных зубов. Зачастую, случается такая неприятность при неполном сборе анамнеза, пренебрежении данными рентгена, либо при отсутствии исследований диагностических моделей;
3. Неточности, допускаемые стоматологом при подготовке ротовой полости к протезированию или же полное отсутствие подготовительных процедур.
4. Ошибки при снятии оттисков – снятие оттиска лишь с одной челюсти, либо альгинальным материалом; деформация отпечатка.
Доступные цены, современные технологии и индивидуальный подход к клиенту. Выгодные условия съемного протезирования зубов каждому!
5. Ошибки проверки конструкции протеза. Случаются ситуации, когда стоматолог невнимательно осматривает съемный зубной протез, тем самым, пропуская различные мелкие дефекты, которые в дальнейшем могут привести к серьезным последствиям.
6. Невнимательность при наложении протеза – несоблюдение врачом правил асептики и антисептики или же принципа законченности лечения.
Предупредить возникновение всех выше перечисленных ошибки при протезировании съемными протезами вполне возможно. Все, что для этого следует сделать – обратиться к квалифицированным специалистам, которые хорошо знают свое дело, имеют большой опыт и нужное оборудование.
/. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию
1. Выбор неправильной конструкции протеза.
Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе¬ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду¬альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.
2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не¬пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно¬стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно¬стики, отсутствии исследования диагностических моделей.
3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут¬ствие этой подготовки.
Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова¬нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде¬лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику — восстанов¬ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:
1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.
2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль¬веолярному гребню нормальную форму.
В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ¬ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-
ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре¬зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.
Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ¬ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле¬род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис¬таллического стекла, входит гидроксилапатит — основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль¬веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале¬ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол¬лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре¬менем уменьшается в объеме, но тем не менее — это больше, чем то, что остается после удаления зубов.
Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид «петушиного греб¬ня» из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч¬ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу¬ющим образом:
1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает¬ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.
2. «Петушиный гребень» иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску¬ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.
Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.
Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про¬тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра¬не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.
//. Ошибки при клинических приемах— ошибки врача
1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус¬ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре¬парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.
2. Ошибки при снятии оттисков:
• Снятие оттиска только с одной челюсти;
• Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;
• Деформация оттиска при выведении его из полости рта;
• Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.
Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни¬ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.
3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При¬чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.
Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.
4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи¬мо строго следовать плану — см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.
5. Ошибки при наложении протеза:
• Отсутствие деонтологического подхода;
• Несоблюдение принципа законченности лечения;
• Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается
наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол¬ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.
Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про¬тезом, о гигиене полости рта.
Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.
///. Технологические ошибки—ошибки техника, которые не заметил врач
• Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен¬ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.
• Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;
• Нарушение режима литья или применение некачественного метал¬ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;
• Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;
• Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни¬кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.