К диагностическим ошибкам выявляемым при сличении заключительного клинического

Based on his own many years’ investigations and reviews of the literature, the author analyzes the reasons which most commonly lead to diagnostic errors in therapeutical practice. The are errors are made while examining every three or four patients at prehospital institutions; one or the other of shortcomings and errors revealed in every four or five cases at hospitals. Scientific and technological revolution by its very progressive nature is attended by not only more accurate diagnosis, but by errors due to the fact that the physicians underestimate patients’ history data and physical examinations and overrate laboratory and instrumental studies. The pathomorphism of diseases and increased polymorbidity in today’s patient is not taken into account. This all is in turn caused by the lack of thinking and the personal traits of one or another physician rather than ignorance. The problem of medical errors and their prevention should be the focus of attention at medical educational establishments, postgraduate training courses, medical forums, and at pages of medical periodicals.

Н.В. Эльштейн, проф., доктор мед. наук, заслуженный врач, лауреат Государственной премии Эстонии, интернист, Таллинн
N.V. Elshtein, professor, МD, internist, Estonia

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе имеющегося 25-летнего опыта работы интернистом в системе судебномедицинской экспертизы Эстонии можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.
   Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России.
   Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц [3]. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Симптоматично издание в 1997 г. «Аналитического обзора по защите прав пациентов в промышленно развитых странах» [4].
   В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов [5]. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой — значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, — это уже не ошибка и квалификация здесь иная.
   Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.
   Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить [6].
   К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
   Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ограничусь одним примером. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [7], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
   Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
   Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [8]. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
   R.K. Riegelman [9], написавший интересную, хотя не бесспорную книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Таким образом, автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. Не разделяя в полной мере эту точку зрения, все же отметим, что, по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [10], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

   
    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
   Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).
   К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
   Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

   Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [11, 12].
   Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов.
   Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [13].
   Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог — латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр — невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
   Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев [14]. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.
   Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 — 17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 — 2 раза и более [15].
   Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патотенезу заболеваний.
   К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.
   Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения (16, 17).
   Не случайна поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняший врач в силах охватить. White и Geschichter [18] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
   При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста — неврозом, при болезнях органов пищеварения — хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
   Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни [19, 20].
   Редкое и редко диагностируемое заболевания — не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
   В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги».
   Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика — это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

   Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего — четвертого больного.
   Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15 — 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 — 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов M. Boers [21] приводит показатель 4 — 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.
   Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta [22], отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 — 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [23]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
   Трудно в полной мере принять утверждение M. Hahn [24], что для практических врачей общение с пациентами «Тerra incognita», но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более «объективные» методы диагностики — лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
   Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25].
   Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное — невладение методиками.
     Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике [26, 27], лабораторных исследованиях [28, 29], морфологической диагностике [30, 31].
   Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина [32], на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.
   Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [33] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н. Штейнгардт и соавт. [34], лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel [35], 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.
   Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает и другой аспект — экономический. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки.
   1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
   2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
   3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
   4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
   5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
   6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
   Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее — 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [36].
   Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
   Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out » («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех [37].

Ни одна машина не способна заменить хорошей подготовки и творческой мысли врача.

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, явзы желудка).
   Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [39].
   Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Литература:

   1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
   2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV «От редакции»).
   3. Заболевания органов пищеварения. Ч.1 (Ред. Е.С.Рысс) С.-Пб. 1995. Мед. инф. изд-во.
   4. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах (Ред. В.В.Гришин) М. 1997. Фирма «Айс».
   5. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.
   6. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого. Врач. дело 1975;6:95-8.
   7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994;2:71-4.
   8. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.
   9. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; Практика.
   10. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990;81-90. Изд-во Иркутского ун-та.
   11. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt, In: Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart, 1987;59-70. Hippokrates Verlag.
   12. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
   13. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987;т.I;12. Изд-во Академии наук Венгрии.
   14. Hill RB, Anderson RE. The envolving purposes of the autopsy: Twenty-index-century values from an eighteenth-century procedure Perspect. Biol Med 1989;32(2):223-33.
   15. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983. Валгус.
   16. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups. Arch Intern Med 1971;127(1):99-100.
   17. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice. Viata med 1974;4:145-6.
   18. White, Geschihter. Цит по Царегородцеву Г.И. В кн.: Общество и здоровье человека. М. 1973;5-27. Медицина.
   19. Ошибки в клинической онкологии (Ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг). М. 1993. Медицина.
   20. Kirch W, Schafiic C. Мisdiagnosis at a university hospital in 4 medical areas. Medicine 1996;75(1):29-40.
   21. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (Have the Dead Taught the Living?) Am J Med 1989;86(3):322-4.
   22. Pagliaro L, Pasta L. Elementi di metodologia generale diagnostica nelle malattie del fegato. Fegato 1980;26(2):131-61.
   23. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) Пер. с англ. М. 1985, т.I; 58-74.
   24. Hahn M. Schwierige Kunst. Munch med Wschr 1995;137(46):733/25.
   25. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов. Врач. дело 1988;5:1-3.
   26. Frouge С, Meriu Y, Degott C, et al. Controle de la qualite diagnostique de I`echographie hepato-biliaire parcorrelation autopsique Gastroenterol Clin Biol 1989;13:285-90.
   27. Миронова Г.Т., Полушкина И.Н. Анализ ошибок ультразвукового исследования у онкологических больных. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Материалы Всeсоюзн. науч. конф. М. 1990;111-3.
   28. Ошибки в лабораторной диагностике (Ред. Л.Л. Громашевская) Киев 1990. Здоров`е.
   29. Khoury М, Burnett L, Mackay MA. Error rates in Australian chemical pathology laboratories (see comments). Med J Australia 1996;165(3):128-30.
   30. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л. 1970. Медицина.
   31. Skoumal SM, Plorell SR, Bydaek KK, et al. Malpractice profection: communication of diagnostic uncertainty. Diagnostic cytopatholoqy 1996;14(4):385-9.
   32. Шмурин P.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.
   33. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области. Врач. дело 1980;4:12-4.
   34. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия — это достоинство или недостаток? Тер. арх. 1984;1:52-5.
   35. Bloorncarden Z, Sidel VW. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. Am J Public Health 1980;70(5):525-8.
   36. Стационарная медицинская помощь (основы организации) (Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова) М. 1989. Медицина.
   37. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории. Клин. лаб. диагностика, 1997;1:17-9.
   38. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань 1981.
   39. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.
   

Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Понятия
“совпадение” или “расхождение”
клинического и патологоанатомического
диагнозов применимы только для
сопоставления (сличения) рубрик “основное
заболевание” (первоначальная причина
смерти).
Сличение диагнозов по другим рубрикам,
в частности, по осложнениям, по смертельному
осложнению (непосредственной причине
смерти), основным сопутствующим
заболеваниям проводится отдельно,
представляет собой самостоятельный
статистический анализ и при несовпадении
не фиксируется как расхождение диагнозов,
а указывается дополнительно, например
в клинико-анатомическом эпикризе:
диагнозы совпали, но не распознано
смертельное осложнение (или сопутствующее
заболевание).

При
сличении диагнозов учитывается только
тот заключительный клинический диагноз,
который вынесен на титульный лист
истории болезни или указан как
заключительный в амбулаторной карте
умершего.
Нерубрифицированные или со знаком
вопроса клинические диагнозы не позволяют
провести их сличение с патологоанатомическим,
что во всех случаях должно рассматриваться
как расхождение диагнозов по II категории
(причина — неправильная формулировка
или оформление диагноза).

При
решении вопроса о совпадении или
расхождении диагнозов сличаются все
нозологические единицы, указанные в
составе основного заболевания. При
комбинированном основном заболевании
недиагностированное любое из конкурирующих,
сочетанных, фоновых заболеваний, а также
их гипердиагностика представляет собой
расхождение диагнозов. В
патологоанатомическом диагнозе по
сравнению с клиническим может измениться
очередность конкурирующих или сочетанных
заболеваний (то, которое было на первом
месте перейдет на второе и наоборот).
Этого следует избегать и, в случаях
совпадения диагнозов, оставлять
очередность, принятую в клиническом
диагнозе. Однако, если есть убедительная
обьективная причина для изменения
очередности нозологических форм в
диагнозе, но все нозологические единицы,
входящие в комбинированное основное
заболевание совпадают, выставляется
совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом
эпикризе обосновывается причина
изменения структуры диагноза.

Расхождением
диагнозов
считается несовпадение любой нозологической
единицы из рубрики основного заболевания
по ее сущности (наличие другой нозологии
— гиподиагностика, или отсутствие данной
нозологии (гипердиагностика), по
локализации (в том числе в органах, таких
как желудок, кишечник, легкие, головной
мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная
железа, сердце и др.), по этиологии, по
характеру патологического процесса
(например, по характеру инсульта —
ишемический инфаркт или внутримозговое
кровоизлияние), а
также случаи поздней (несвоевременной)
диагностики.

Для
клинико-экспертного анализа при
расхождении диагнозов указывают
категорию расхождения (категория
диагностической ошибки) и причину
расхождения (одну из групп обьективных
и субьективных).

Категории
расхождения диагнозов
указывают как на обьективную возможность
или невозможность правильной прижизненной
диагностики, так и на значение
диагностической ошибки для исхода
заболевания.

I
категория расхождения диагнозов
— в данном лечебном учреждении правильный
диагноз был невозможен и диагностическая
ошибка (нередко допущенная еще во время
предыдущих обращений больного за
медицинской помощью) уже не повлияла в
данном лечебном учреждении на исход
болезни. Причины расхождения диагнозов
по I -ой категории всегда обьективные.

П
категория расхождения диагнозов
— правильный диагноз в данном лечебном
учреждении был возможен, однако
диагностическая ошибка, возникшая по
обьективным или субьективным причинам,
существенно не повлияла на исход
заболевания. Таким образом, часть случаев
расхождения диагнозов по II категории
является следствием обьективных
трудностей диагностики (и не переводится
при этом в I категорию), а часть —
субьективных причин.

Ш
категория расхождения диагнозов
— правильный диагноз в данном лечебном
учреждении был возможен, и диагностическая
ошибка повлекла за собой ошибочную
врачебную тактику, т.е. привела к
недостаточному (неполноценному) или
неверному лечению (терапевтическому,
хирургическому), что сыграло решающую
роль в смертельном исходе заболевания.
Причины диагностической ошибки при
расхождении диагнозов по III категории
также могут быть как обьективными, так
и субьективными.

Независимо
от категории расхождения выделяют
причины
расхождения
диагнозов
(обьективные и субьективные).

Обьективные
причины
расхождения диагнозов включают в себя:

—
кратковременность
пребывания
больного в медицинском учреждении
(краткость пребывания). Для большинства
заболеваний нормативный срок диагностики
составляет 3 суток, но для острых
заболеваний, требующих экстренной,
неотложной, интенсивной терапии, в том
числе случаев ургентной хирургии этот
срок индивидуален и может быть равен
нескольким часам.

—
трудность диагностики
заболевания. Использован весь спектр
имеющихся методов диагностики, но
диагностические возможности данного
медицинского учреждения, атипичность
и стертость проявлений болезни, редкость
данного заболевания не позволили
выставить правильный диагноз.

—
тяжесть состояния
больного. Диагностические процедуры
полностью или частично были невозможны,
так как их проведение могло ухудшить
состояние больного (имелись обьективные
противопоказания).

Субьективные
причины
расхождения диагнозов включают в себя:

• недостаточное
  обследование больного,

• недоучет
  анамнестических данных,

• недоучет
  клинических данных,

• недоучет
  или переоценка данных лабораторных,
  рентгенологических и других дополнительных
  методов исследования,

• недоучет
  или переоценка заключения консультанта,
  

• неправильное
  построение или оформление заключительного
  клинического диагноза.

Следует
стремиться выделить одну, главную
причину расхождения диагнозов,
так заключение содержащее несколько
причин одновременно либо неверно
(сочетание обьективной и субьективной
причин), либо малоинформативно и крайне
затрудняет последующий статистический
анализ.

Важно
отметить, что каждый
клинико-анатомический эпикриз протокола
патологоанатомического вскрытия должен
содержать заключение врача-патологоанатома
о факте совпадения или расхождения
диагнозов, а также о распознанных или
нераспознанных осложнениях (особенно
смертельного) и важнейших сопутствующих
заболеваниях. В случае расхождения
диагнозов должны быть указаны категория
и причина расхождения, а при совпадении
диагнозов, но нераспознанных смертельном
осложнении или сопутствующих заболеваниях
— причины диагностических ошибок.
Это заключение выносится патологоанатомическим
отделением на заседание подкомиссии
по изучению летальных исходов (ПИЛИ)
или, далее — лечебно-контрольной комиссии
(ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию,
где врач-патологоанатом или заведующий
патологоанатомическим отделением
аргументированно доказывает представленную
точку зрения. Допустимо в исключительных
случаях, требующих дополнительного
клинико-анатомического анализа выносить
на комиссии вопрос о категории и причинах
расхождения диагнозов, но не сам факт
расхождения или совпадения диагнозов.
Окончательное
клинико-экспертное заключение по каждому
конкретному летальному исходу принимается
только коллегиально, комиссией (ПИЛИ,
ЛКК, КАК). В
случае несогласия врача-патологоанатома
или другого специалиста с заключением
комиссии, это фиксируется в протоколе
заседания комиссии и вопрос передается
в вышестоящую комиссию в соответствие
с нормативными документами.

Для
внебольничной летальности – для умерших
на дому,
сопоставление заключительного
клинического и патологоанатомического
диагнозов имеет свои особенности. Прежде
всего, необходимо требовать оформления
амбулаторных карт, передаваемых в
патологоанатомическое отделение в
соответствии с нормативными документами
МЗ РФ и Департамента здравоохранения
Москвы. Должны быть сформулированы
посмертный эпикриз и заключительный
клинический диагноз, а их отсутствие в
амбулаторной карте отмечается как
замечание в клинико-анатомическом
эпикризе (сопоставление диагнозов не
может быть выполнено).

В
случаях, когда клинический диагноз
сформулировать не представляется
возможным и тело умершего направляется
на патологоанатомическое вскрытие для
установления причины смерти, сопоставления
диагнозов не производится и такие случаи
выделяются в особую группу для анализа
на клинико-экспертных комиссиях и для
годовых отчетов.

При
наличии заключительного клинического
диагноза при его сопоставлении с
патологоанатомическим выясняют наличие
совпадения или расхождения диагнозов.
При расхождении диагнозов — не определяют
категорию расхождения (она применима
только для умерших больных в стационарах).
Среди обьективных и субьективных причин
расхождения диагнозов указывают лишь
те, которые не подразумевают госпитализацию
больного (исключены такие причины, как
краткость пребывания в стационаре,
ошибки консультантов и др.).

Рекомендуется
регулярно (ежеквартально) проводить
совместно с амбулаторно-поликлиническими
учреждениями заседания клинико-экспертных
комиссий по анализу летальных исходов.
При необходимости следует привлекать
к такому анализу специалистов и
руководство Управлений здравоохранения
административных округов или Департамента
здравоохранения Москвы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #

  25.03.201526.8 Mб127МИКРА УЧЕБНИК.djvu

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Based on his own many years’ investigations and reviews of the literature, the author analyzes the reasons which most commonly lead to diagnostic errors in therapeutical practice. The are errors are made while examining every three or four patients at prehospital institutions; one or the other of shortcomings and errors revealed in every four or five cases at hospitals. Scientific and technological revolution by its very progressive nature is attended by not only more accurate diagnosis, but by errors due to the fact that the physicians underestimate patients’ history data and physical examinations and overrate laboratory and instrumental studies. The pathomorphism of diseases and increased polymorbidity in today’s patient is not taken into account. This all is in turn caused by the lack of thinking and the personal traits of one or another physician rather than ignorance. The problem of medical errors and their prevention should be the focus of attention at medical educational establishments, postgraduate training courses, medical forums, and at pages of medical periodicals.

Н.В. Эльштейн, проф., доктор мед. наук, заслуженный врач, лауреат Государственной премии Эстонии, интернист, Таллинн
N.V. Elshtein, professor, МD, internist, Estonia

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе имеющегося 25-летнего опыта работы интернистом в системе судебномедицинской экспертизы Эстонии можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.
   Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России.
   Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц [3]. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Симптоматично издание в 1997 г. «Аналитического обзора по защите прав пациентов в промышленно развитых странах» [4].
   В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов [5]. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой — значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, — это уже не ошибка и квалификация здесь иная.
   Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.
   Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить [6].
   К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
   Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ограничусь одним примером. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [7], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
   Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
   Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [8]. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
   R.K. Riegelman [9], написавший интересную, хотя не бесспорную книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Таким образом, автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. Не разделяя в полной мере эту точку зрения, все же отметим, что, по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [10], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

   
    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
   Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).
   К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
   Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

   Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [11, 12].
   Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов.
   Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [13].
   Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог — латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр — невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
   Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев [14]. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.
   Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 — 17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 — 2 раза и более [15].
   Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патотенезу заболеваний.
   К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.
   Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения (16, 17).
   Не случайна поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняший врач в силах охватить. White и Geschichter [18] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
   При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста — неврозом, при болезнях органов пищеварения — хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
   Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни [19, 20].
   Редкое и редко диагностируемое заболевания — не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
   В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги».
   Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика — это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

   Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего — четвертого больного.
   Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15 — 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 — 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов M. Boers [21] приводит показатель 4 — 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.
   Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta [22], отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 — 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [23]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
   Трудно в полной мере принять утверждение M. Hahn [24], что для практических врачей общение с пациентами «Тerra incognita», но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более «объективные» методы диагностики — лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
   Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25].
   Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное — невладение методиками.
     Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике [26, 27], лабораторных исследованиях [28, 29], морфологической диагностике [30, 31].
   Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина [32], на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.
   Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [33] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н. Штейнгардт и соавт. [34], лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel [35], 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.
   Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает и другой аспект — экономический. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки.
   1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
   2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
   3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
   4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
   5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
   6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
   Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее — 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [36].
   Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
   Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out » («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех [37].

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, явзы желудка).
   Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [39].
   Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Литература:

   1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
   2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV «От редакции»).
   3. Заболевания органов пищеварения. Ч.1 (Ред. Е.С.Рысс) С.-Пб. 1995. Мед. инф. изд-во.
   4. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах (Ред. В.В.Гришин) М. 1997. Фирма «Айс».
   5. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.
   6. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого. Врач. дело 1975;6:95-8.
   7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994;2:71-4.
   8. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.
   9. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; Практика.
   10. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990;81-90. Изд-во Иркутского ун-та.
   11. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt, In: Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart, 1987;59-70. Hippokrates Verlag.
   12. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
   13. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987;т.I;12. Изд-во Академии наук Венгрии.
   14. Hill RB, Anderson RE. The envolving purposes of the autopsy: Twenty-index-century values from an eighteenth-century procedure Perspect. Biol Med 1989;32(2):223-33.
   15. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983. Валгус.
   16. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups. Arch Intern Med 1971;127(1):99-100.
   17. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice. Viata med 1974;4:145-6.
   18. White, Geschihter. Цит по Царегородцеву Г.И. В кн.: Общество и здоровье человека. М. 1973;5-27. Медицина.
   19. Ошибки в клинической онкологии (Ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг). М. 1993. Медицина.
   20. Kirch W, Schafiic C. Мisdiagnosis at a university hospital in 4 medical areas. Medicine 1996;75(1):29-40.
   21. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (Have the Dead Taught the Living?) Am J Med 1989;86(3):322-4.
   22. Pagliaro L, Pasta L. Elementi di metodologia generale diagnostica nelle malattie del fegato. Fegato 1980;26(2):131-61.
   23. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) Пер. с англ. М. 1985, т.I; 58-74.
   24. Hahn M. Schwierige Kunst. Munch med Wschr 1995;137(46):733/25.
   25. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов. Врач. дело 1988;5:1-3.
   26. Frouge С, Meriu Y, Degott C, et al. Controle de la qualite diagnostique de I`echographie hepato-biliaire parcorrelation autopsique Gastroenterol Clin Biol 1989;13:285-90.
   27. Миронова Г.Т., Полушкина И.Н. Анализ ошибок ультразвукового исследования у онкологических больных. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Материалы Всeсоюзн. науч. конф. М. 1990;111-3.
   28. Ошибки в лабораторной диагностике (Ред. Л.Л. Громашевская) Киев 1990. Здоров`е.
   29. Khoury М, Burnett L, Mackay MA. Error rates in Australian chemical pathology laboratories (see comments). Med J Australia 1996;165(3):128-30.
   30. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л. 1970. Медицина.
   31. Skoumal SM, Plorell SR, Bydaek KK, et al. Malpractice profection: communication of diagnostic uncertainty. Diagnostic cytopatholoqy 1996;14(4):385-9.
   32. Шмурин P.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.
   33. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области. Врач. дело 1980;4:12-4.
   34. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия — это достоинство или недостаток? Тер. арх. 1984;1:52-5.
   35. Bloorncarden Z, Sidel VW. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. Am J Public Health 1980;70(5):525-8.
   36. Стационарная медицинская помощь (основы организации) (Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова) М. 1989. Медицина.
   37. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории. Клин. лаб. диагностика, 1997;1:17-9.
   38. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань 1981.
   39. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.